求指导怎么继续和保险appeal 100k+ NICU 费用

背景

宝宝出生后医生要求进入 NICU 将近一个月
父母分别在两个不同的 employer plan 下。（父亲是雇主 self-funded）
出生后几天，我们把宝宝加进了母亲的 plan。

第一阶段：正常理赔

总费用在100k+。
母亲的保险公司很快处理并支付了全部 NICU 账单。
给了 EOB 没有任何问题。当时我们认为事情已经结束。

第二阶段：保险追溯审查（10 个月后）

宝宝快过1 岁生日的时候，母亲的保险公司突然通知重新审查。
随后认定自己应为 secondary payer（根据birthday rule）。并追回了之前支付的全部款项。（父亲的生日更早）

第三阶段：appeal （现在）

母亲保险 appeal → 被拒（因 secondary）
父亲保险 appeal → 被拒（因没有 enroll + 没有在 1 yr 内 file）
核心争议：父亲保险是否应覆盖出生后前 31 天。plan 写明是 新生儿自出生之日起自动生效，前 31 天自动覆盖，若要超过 31 天，需要正式 enrollment。（但是另一种解释是必须在前31天 enroll 不然就全不算）

GPT 的推荐下一步：

准备提交 Level-2 ERISA appeal
同时考虑向U.S. Department of Labor EBSA（监管自保计划）投诉（因为 self-funded 不受州保险监管局管理（？）

问题：

医院（在3+次 hold 后）说不等了，再给 60 天，然后 collection。
GPT 提示我在找 DOL 之前要穷尽所有appeal方式。但是父亲保险公司有三级 appeal。目前才一级，预计得走完三级再走 DOL，怎么也要 100 天？
GPT 说如果医院不愿意尝试提前开始 federal review，不然就只能开始 payment plan。

求建议！

实在不行假离婚宣告破产上collection，七年后又是一条好汉？

【引用自 d4b】:
随后认定自己应为 secondary payer（根据birthday rule）。
这个地方比较奇怪吧，因为
【引用自 d4b】:
出生后几天，我们把宝宝加进了母亲的 plan
那就不存在同时被两边cover的情况了birthday rule就不存在了吧，这个保险应该就变成primary了？

我觉得最好直接找专业的律师去跟进这个案件了

【引用自 d4b】:
出生后几天，我们把宝宝加进了母亲的 plan。
加晚了吧，预产期前就可以通知备案了，这样就从birth算
【引用自 eicy】:
我觉得最好直接找专业的律师去跟进这个案件了
弄个律师然后花个几十k不值，不如跟医院讨价还价要个折扣，自己一次性cash pay

反正医院送collection，估计拿不到50%

【引用自 d4b】:
随后认定自己应为 secondary payer（根据birthday rule）
有无人给我解释一下为什么加进了母亲的plan还能不算的。孩子只能跟父亲的医保吗？

【引用自 来了呀】:
七年后又是一条好汉
说真的，我只在泥潭看到过理论可行，但没见过任何实操dp

【引用自 d4b】:
根据birthday rule
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真是冷知识，做父母的一般谁知道这个啊。。

千万不要payment plan，一定要跟医院客服卖惨说自己付不起账单，千万不要payment plan，一定要说，我穷我付不起但我想付，一定要拖着。
我有点好奇追溯审查的原因是什么，一般这种auditing都是医院有fraud，trigger了保险公司内部的算法？你这个case太罕见了。你仔细阅读过账单没有，我感觉可能是医院billing code不对or不正常啥的触发了内部审计。

The birthday rule determines the order that the insurance companies will pay benefits when a dependent child is covered by two health insurance plans. The health insurance plan of the parent whose birthday month and day occurs earlier in the calendar year is primary.

看这里写的是新生儿在同时被两个保险cover的情况下才适用birthday rule。所以如果没有enroll父亲的保险的话不适用这个rule？

我也不明白这一点 父亲的保险根本没有加过小朋友 母亲的保险就是primary payer啊

Birthday rule只有在父母双方都加了小孩的情况下才会生效

加晚了吧

不晚 大部分保险都是要在出生之后31天内才能加 提前根本没地方填 有些保险公司可以提前备案但是这个只是帮你预填预存信息而已

能不能出生证明不要写父亲，这样去父留子，保险也能正常理赔

【引用自 MegaBrother】:
真是冷知识，做父母的一般谁知道这个啊。。
这是fake 知识。

Birthday Rule only applies If both you and your partner have your own health insurance and you add your baby to both plans

我也觉得楼主只要一口咬定不认这个小孩应该可以不给，直接狗血一点说我怀疑非亲生，出生证明不写名字必然是女方保险handle，至于当时被“哄骗”了现在已经在准备离婚了说不定也能想办法不认

父亲没enroll就是只由母亲plan来cover小孩。认真分析的话，我觉得这是错误应用birthday rule，这就是母亲方保险想找个借口赖掉本来该给的钱，随便cite规定尝试甩锅给父亲方保险（赌对面也不懂，或者楼主被医院吓唬了就给钱了）。楼主应该让他们继续battle，自己置身事外，反正打死都不要自己给钱给医院。找EBSA是对的，直接在EBSA投诉母亲方保险比较好。

如果OP说的都是事实，而且父亲这边保险没有enroll孩子的话，这种可以直接打bad faith官司么？

楼主出了钱且退不回来才有damage，只是投诉和battle造成的mental stress不好赔啊。毕竟撕的过程要遵循“打死不掏钱”原则。

不掏钱期间医院也不一定会拒绝医疗服务，如果发生的话倒是真有些damage。

问题是父亲保险这个前31天auto enroll如何理解

保险公司肯定不想出钱 这种情况下两家会按照有利于自己的方向解释 然后很不幸的就把问题都留给了楼主

父亲这边没有auto enroll这个说法吧。法律规定是母亲plan出生瞬间“auto enroll”新生儿，同时出生触发special enrollment period 30天内可以retroactively enroll视为出生时就有。父亲plan只是出生触发30天enrollment period，这30天do nothing的话就是父亲plan对小孩没有coverage、等到年底再次决定。

这里面有没有小字说如果没有enroll其他的保险自动enroll呢？

这种自动enroll是会改保险coverage，从单人到self+children，一般需要个人同意才行。
【引用自 d4b】:
宝宝快过1 岁生日的时候，母亲的保险公司突然通知重新审查。
母亲保险公司怎么知道父亲的coverage的呢？

【引用自 Wi-Fi】:
直接狗血一点说我怀疑非亲生，出生证明不写名字必然是女方保险handle
这个估计不太行。。 美国family law 认定婚姻内的孩子丈夫默认就是父亲。。

不知道啊 楼主写的自己保险作为父亲一方有auto enroll条款

医保这玩意真的moral hazard很大 美国人民支持路易基也不见得纯因为他长得帅

【引用自 lazycat】:
楼主写的自己保险作为父亲一方有auto enroll条款
哪里写了？

如果真有，也请楼主贴一下条款，有这个条款不可能appeal结果是didn’t enroll被拒

不要找我要啊 主楼里写的 核心争议

Nicu毕业了吗（好吧已经毕业了）

没有毕业的话看看是否符合ssi 条件，那个送medicaid

【引用自 d4b】:
随后认定自己应为 secondary payer（根据birthday rule）
感觉小孩妈妈的保险公司在瞎说。你都没把娃加到爸爸的保险里，哪里来的secondary insurance。小孩只有一份保险，没有冲突。

贴父亲 plan quote：

Routine Newborn Care: Routine newborn care including Hospital nursery expenses and routine pediatric care while confined following birth will be considered as part of the mother’s expense.

If the newborn is ill, suffers an Injury or requires care other than routine care, benefits will be provided on the same basis as any other eligible expense and will be considered under the newborn (i.e. – the newborn will incur their own expenses and benefits will not be paid under the mother).

Eligible expenses will be payable as shown in the Medical Schedule of Benefits.

Coverage becomes effective for a Dependent child who is born after the date your coverage becomes effective as of such child’s date of birth and will continue for the first 31 days after birth. If you wish to continue coverage beyond this 31-day period, you must complete and submit enrollment within 60 days after the child’s birth. Failure to enroll in the Plan within the 60-day period will result in no coverage under the Plan beyond the first 31 days after the child’s birth.

然后 Coordination of Benefits 的 birthday rule

Dependent children of parents not separated or divorced or unmarried parents living together: The plan covering the parent whose birthday falls earlier in the year pays first. The plan covering the parent whose birthday falls later in the year pays second. However, if the other plan does not have this rule but instead has a rule based upon the gender of the parent and if as a result the plans do not agree on the order of benefits, the rule in the other plan will determine the order of benefits.

顺便好奇，医保bill 100k的情况下，自己付医院要多少，20k？

这是我最大的问题，怎么继续拖？我已经卖惨好几次了，也拖了好几次了，医院这次说不等了。

在不在medical bill不上信报的州？打死不给是原则，不管医院咋说。
【引用自 d4b】:
没有在 1 yr 内 file
这个严格来说其实是医院的fault不是你的责任，timely submit bill to insurance是医院的责任。一口咬定是当时医院bill错了保险，你作为家长反正把双方名字告诉他们了。

（如果按照父亲保险term的说法“前30天自动有coverage”，那你不需要elect coverage，是医院需要在1年内向这个coverage提出bill，医院bill错了）

【引用自 viavoice】:
同时被两个保险cover的情况下
母亲保险就是说父亲保险是 auto enroll 的

我是相反情况，把小孩出生30天内加进了父亲的保险里。现在父亲的保险拒付，说是应该由母亲保险支付nursery费用。关键是母亲也从来没有加过小孩到她plan里。美国医疗保险真的是一坨屎！

爬了一遍楼 感觉以后还是一家人在一个保险里头比较好 省了扯皮。。。

这种情况不能让两个保险互相battle吗？反正总有一个保险要负责，不能让lz出吧

这真实冷知识了

哪有那么好的事 明显俩保险都不管 让lz自己和医院battle…

这个已经清楚说明前30天有coverage，所以母亲医保判断自己是secondary没错。父亲上诉有要求因为coverage confusion豁免time limit么？他们说娃不covered是不对的。如果上诉都exhausted的话可能要找erisa律师。

另外，如果你确定没有给医院提供错误信息的话，医院file错claim，医院自己吃进也很应该…

【引用自 mctt】:
医院file错claim
怎么讲？因为医院有义务研究双方保险么？我们的确和医院说走母亲保险，这样医院也有错吗？

能 可以让他们negotiate benefits 但是实际上 谁也不乐意出钱

医院有written proof你们告诉他们走母亲医保吗？没有就扣他们屎盆子 医院和医保自己有办法苟且

刚才给保险打电话说父亲保险之前deny的原因是小孩在出生时不在父亲保险上？今天能看到小孩在保险上了并且back trace到出生那天，现在提交reprocess claim. 这已经是这个claim三进宫第三次process了

楼主或许ld公司有没有health advocate这种服务？我准备再不行就丢给他们处理了。

能看到宝宝就很顺利啊。证明保险公司认了

那就很有希望了

【引用自 RealZhang】:
health advocate
提醒我了 最近有一个claim医院提交错了code 保险拒保了 好不容易说服了医院让他们改了重新提交下 然后医院又把错的重新提交了一遍 不出所料保险又拒保了 真是服了

你这个医院在两家保险大概率都是in-network的对吧？是的话，必须要由医院来提交claim。既然如此那医院就有责任确保上面提交的内容是正确的，claim表格上会询问有没有额外的保险，以及哪一个是主要/次要。

至于你说“你们让医院走母亲保险”，那就要看当时你们怎么说的，以及医院给你那些表格上怎么写的了。

什么是雇主self-funded？

我觉得保险公司就是故意的

在这骗钱呢 如果当时自己没出险 你看他们还把不把这条搬出来

对啊 这个追查是怎么trigger的？医院还是保险？这笔金额到底多大啊… 被这么追查

美国这保险制度就是一种斩杀线，一不小心，你就完了

【引用自 Wi-Fi】:
直接在EBSA投诉母亲方保险比较好
投诉归投诉，钱得先付了吧，不然直接上collection了，我看lz也在中间沟通了很久了

对，我觉得如果完全是医院billing fraud触发审计导致拒保的话，完全还可以继续和医院杠的，不知道lz有没有仔细研究过账单：）

一般one single claim 大额是不太可能触发审计的，都是要形成一个pattern以后才会被auditing.

上collection也不用怕啊（又不是世界末日，事后还可以继续跟collection agency讨价还价要求good will deletion)，如果怕这个期间不能薅卡的话不是还有P2吗？

反正我是建议不要搞payment plan，一旦有plan就代表你同意了利息，还觉得自己有实力可以还

学到了

所以经验是生孩子不管三七二十一得提前向双方的医保公司都submit一个claim先?

我有相似的经历，不过是我们主动要求放弃birthday rule的coverage，让secondary retroactively 成为primary。结果就是两边的claim都变成了一团糟，最后有两三千的应该报销的没有报销，appeal了几次也还是拒绝。很后悔不应该折腾。

他这个钱 在医院level来看的话不算很多钱

这个医院肯定洗不干净 说不定脏活没少干

不是我欠的钱我凭什么要付，付了之后想拿到退款可就难了，不付才有主动权。反正医院又不收利息（不要自己找第三方开贷款同时全款还钱给医院就行）。

你为了这点钱上collection值当吗？

医院当时生孩子的时候还顺利吗？有为难你吗？

lz要不要找个律师解决？

简直离谱了 生孩子这种事儿医保都能扯皮 lz淡定 总会有解决办法的

话说，记得好像医疗账单不能上信报了

并不是每个医院都是为民服务非盈利圣母，有的医院本来就是看人下菜碟，不同的人给的金额完全不一样，能多收一笔是一笔、能错收一笔是一笔，开始治疗前给个三位数estimate结束后又讨债五位数送collection的情况比比皆是、搞各种upcoding和unbundling设法从医保多bill钱。所以和医院（背后的财团股东）battle我毫无心理负担。新生儿父母也是弱势群体，为各种事情焦头烂额、很容易想着多一事不如少一事，自然也是被坑的重灾区，不像那些久病成医可以提前很久货比三家的患者。

楼主不公开医院名字的情况下我们作为旁人不好评判这个具体的医院track record如何。可以先看下这个医院有没有公开的Billing and Collections Policy（有些州政府要求所有医院公开），读完一方面知道collection流程另一方面也可以感受一下这个医院的良心程度，比如他们说绝对不会sell debt to outside collector、绝对不会garnish wage or property，你不还他们就当你真的困难也不会拿你怎样，可能我反而会愿意付钱替他们bill错保险的错误买单。如果政策就是对欠钱的患者只提供法律要求的最低保护（比如只保护贫困患者），之后该卖卖该告告，那我当然硬刚到底。

再说了，这笔钱本来就是楼主的雇主（和楼主老婆的雇主）要付给医院的，雇主不愿意出属于劳资纠纷，自己补给医院本质上是自己被老板偷了100k工资，这真的是合理的结局吗？

【引用自 DiscoverOne】:
医院当时生孩子的时候还顺利吗，有为难你吗？
医院医生好不好和billing department没搞好保险要病人负责是两码事

管保险的是billing department，这个部门出错太正常了，一般生娃有预产期，住院前填表会写上父母双方的保险信息。就像楼上有人提到的，那么就是这个billing需要弄清楚应该找谁的保险哪边算primary。

你可以把它当成billing提交错了code导致保险被拒，那就应该是医院重新提交，有啥问题也算不到病人头上。医院拉病人进来无非就是责任转嫁，病人当然应该拒绝然后让医院解决。

不要把国内医院那一套拿这里来带。这里的医生治好了病确实应该付钱，但是搞错了医保那也是billing的责任。

你说的话我也能共情 其实我也被医院坑过

去了er看了一个小时不到，给我寄了两千多刀的账单。保险一分钱不cover，最讽刺的是他们医院对于没保险的人看病还有折扣，就一百多出头。当时就呵呵了。

所以是lz的雇主在赖皮踢皮球吗？还是说是lz雇主的保险公司在赖皮？

楼主用的是职工医保，保险公司只负责administer医保决定每个claim出多少钱（替雇主deny claim），雇主负责真正出钱。所以有纠纷是找劳工部EBSA。
【引用自 Wi-Fi】:
一些医保入门知识和进阶知识
员工"医保"根本不是insurance，就是公司self insured出所有的赔付，同时让医保公司挡前面负责算给每个claim赔多少钱，最终被deny claim还是帮公司省了钱

【引用自 Wi-Fi】:
保险公司只负责administer医保决定每个claim出多少钱（替雇主deny claim），雇主负责真正出钱。
lz公司是什么公司啊 很少见到self insured的 还是我孤陋寡闻了。。

一般越大的公司越self funded，中小企业才fully-insure，除非你所在的行业不是at will employment（有些工会帮会员统一买plan）

Self-Funded vs Fully Insured Plans

Self-funding dominates the large employer market. According to the Department of Labor, more than 80% of workers at large firms are in self-funded plans, compared to fewer than half at small firms (DOL).

Among employers with 5,000+ employees, 90% self-insure.
Smaller large employers (100–199 workers) are less likely, with only about 27% self-insuring

感谢分享。举一反三，所以如果我file std ltd这类的话 最终也是公司出钱吗？

这个问题问得很好啊，查了半天才找到。ltd大多是fully-insured，std有一些self-funded。

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source: https://dmec.org/wp-content/uploads/2021-DMEC-Employer-Leave-Management-Survey-White-Paper.pdf

关于disability benefit funding模式的介绍：

guardianlife.com

Short-term disability funding: What's right for your organization? | Guardian

Use these highlights to help guide your organization's STD funding conversations.

借楼说一下，孩子保险似乎是保险公司甩锅拒保的高频常见套路，我们一家都是LD的保险cover的情况下，小孩第一次理赔也要再调查一遍我有没有保险

所以从头到尾医院的billing department有发起过appeal么，或者在两个plan间negotiate过么，如果是个负责任的医院，直接给两个insurance company弄个三方通话。。。还有父亲这边的管insurance的HR应该也能给insurance company施压的吧。

不如找律师和保险公司杠。这个数额应该会有律师接的。

【引用自 meizhiguo】:
小孩第一次理赔也要再调查一遍我有没有保险
这个怎么查啊？要求你自证？

hr不管这个吧 感觉我司好多hr经常装死甩锅

信用社会当然是让你再填一次表说自己的employment和insurance情况

可以不填吗？既然已经付款了？

不填不付

【引用自 eicy】:
住院前填表会写上父母双方的保险信息
这个不一定吧. 我们这边就是只要母亲的. 因为生之前住院的是母亲. 默认小娃走母亲保险30天. 小娃走父亲保险要自己跟医院说.

同问 如果一家人都在一个保险上是不是从根源上解决了问题？（马后炮了但可以给大家提个醒）

如果你家两个人都在工作，要把两个人都弄到一个雇主医保下面几乎一定是要额外出钱的

感觉这额外几十块钱一个月和扯皮的巨大风险相比简直不值一提

那可不止几十。。。一般全额自付额外的部分

hmmm ok 我呆过的所有公司都是两人是一人的2倍多一点

可不止几十块钱

并且，严格意义上来说，选择不走自己保险加入配偶的保险，配偶保险公司贴钱部分是taxable income。

p1p2 分别跟自己公司保险 每人100共200

都跟p1保险 一共250

相差50 我自己大概是这么个量级

贵司良心，贴钱多。如果你在意的话，可以年末W2看一眼公司给你的保险贴了多少钱。

但一家人在一个plan 里就有了family deductible, family out of pocket maximum。如果经常看病能省点钱。

至少我见过的plan，family deductible / family out of pocket maximum 是一个人的两倍，所以生了孩子 3 个人在一个plan 里更省钱。

这其实是个双刃剑，如果只有一个人生病反而deductible 高了，需要你一家能达到那个支出水平并且>1的人生病，这个要看自己的实际情况

你们公司确实良心 一般的plan雇主会负责雇员医保的70%到80% 很好的公司会全部出钱 外加一个家属 家属的保费需要全额自己出

不会，每个人还是有每个人的 deductible。只是多了一个全家的 deductible ，哪个先到了就不用再交了。

比如一个人 deductible 是 200，全家是 400

只要生病的人交够了 200，或全家一起交够了 400，就不需要再交了。

我的保险不是 就全家一个Deductible

公司也想省钱的，有些公司愿意全出一位配偶的钱，但会要求配偶无业或者是兼职之类的不提供医保的工作，否则加钱。财大气粗公司 no question asked 给配偶提供医保，遇到了就珍惜吧。

我的保险也是只有一个全家的Deductible

父亲的保险今天打电话过来说因为妈妈不在policy里，不能包小孩的nursery fee，他们会deny这个claim让医院resubmit妈妈的保险 WTF，我人麻了。

小孩现在不是已经显示出生后在爸爸保险吗 还和妈妈有啥关系…

出生后的可以报，但是在医院的要bill到妈妈那里。要问原因就是妈妈不在保险上一直复读机

小孩儿Nursery不就是出生后才有吗… 没出生哪来得nursery…

保险原话：Your plan covers newborn care when it is furnished during the enrolled mother’s in patient stay. Since mom was no enrolled under this policy at the time of service, the claim must be billed to the mom’s insurance carrier.