一些医保入门知识和进阶知识
美国医保体系复杂且充满陷阱，核心是学会计算自付额、与保险公司斗争并利用规则省钱。
1. 关键信息
- 医保核心参数：Deductible（自付额）、Coinsurance（共保比例）、Out-of-Pocket Maximum（自付上限，OOPM）。计算公式：Y=min(min(X,D)+max(0,X-D)*C%, OOPM) (#1)。
- Plan类型：PPO（自由选医，网络内外价格不同）、HMO（需指定初级保健医生并转诊）、EPO（无转诊但网络窄）(#1, #49)。
- 大坑：Non-Embedded Deductible：家庭计划中，若为non-embedded，个人看病需达到家庭总自付额保险才开始赔付，远不如分开买个人计划划算 (#1, #72, #90)。
- 撕逼流程：先走保险内部申诉（30-60天），再找监管机构（大厂员工找DOL EBSA）(#1)。
- No Surprise Billing：急诊或网络内医院遇到的网络外医生，受法律保护按网络内收费 (#1, #231)。
- COBRA技巧：离职后60天内可决定是否自费续保，可先裸奔，确定生病后再买，追溯至离职日 (#1)。
- HSA最强避税：存入和取出均免税，可投资，需搭配高自付额计划（HDHP）。公司给的HSA贡献常是1月1日给满，跳槽可薅满 (#1, #4)。
- 医疗债务：12个月内或500美元以下的医疗债务不上信报（加州2025年7月起所有医疗债务不上信报）(#1, #44, #99)。
- 医院哭穷：无保险或低收入可申请减免，有案例将3000美元账单砍至100美元 (#37, #121)。
2. 羊毛/优惠信息
- 疫苗返现：在超市/药房打疫苗可获10-20美元返现coupon (#1, #94)。
- 信用卡支付：医院支持信用卡，可刷高返现卡，且支付portal可拆分多次付款，适合清空VGC/MGC (#1, #169)。
- HSA投资：HSA可投资，长期收益可观，有案例存满买大盘十年超10万美元 (#106)。
- 药厂Coupon：高价药可找药厂copay assistance或赠药计划，但注意部分计划（如Purdue）的copay不算入OOPM (#196, #236, #239)。
- GoodRx：买药时不用保险，用GoodRx可能更便宜 (#118)。
- 0APR分期：医院支持免息分期，按国债利率算也是羊毛 (#1)。
3. 最新动态
- UHC CEO枪击案：帖子发布后不久发生，被网友视为对医保公司敲骨吸髓的“报复” (#70, #73, #82, #111, #198)。
- 加州医疗债务新法：2025年7月1日起，加州SB 1061规定医疗债务不得上信用报告 (#44)。
- 垃圾医保曝光：Bloomberg曝光中介通过制造“员工”身份销售规避ACA规则的垃圾医保 (#1)。
- 司美格鲁肽：被提及可能打破“慢性病不能根治”的产业链潜规则 (#1)。
4. 争议或不同意见
- HMO vs PPO：湾区有人认为Kaiser HMO方便（$0 deductible，$20 copay），但有人指出其医生流动性大、水平参差 (#66, #68, #133, #201)。
- HSA vs PPO选择：HDHP+HSA适合几乎不看病的人；PPO适合看病较多但未到OOPM的人。需具体计算保费、OOPM及公司HSA贡献 (#100, #103, #105)。
- 保险公司角色：大公司多为自保（self-insured），保险公司只是管理员，最终矛盾是员工与雇主的阶级矛盾 (#129, #132)。
- Accident Insurance：有人认为是HSA必备伴侣，可覆盖高自付额；有人质疑其赔付乱象 (#1, #53)。
- 按摩刷Deductible：部分PT诊所通过按摩、针灸帮患者刷满Deductible，有骗保嫌疑，需谨慎 (#56, #134)。
5. 行动建议
- 选Plan：用公式 Pr[Bad] ≤ 1 - (保费差价/OOPM差价) 判断选便宜还是贵plan。若公司HSA贡献倒挂（d2<d1），无脑选HSA (#1)。
- 家庭保险：避免non-embedded deductible的家庭计划，夫妻分开用各自公司医保更划算 (#1, #72)。
- HSA操作：存满HSA并投资，保留收据未来报销；若公司HSA服务商坑，定期转至券商HSA (#1, #106)。
- 撕逼策略：收到拒赔后，书面提交内部appeal，同时向DOL EBSA投诉。对AI拒赔要死磕，保险公司怕有毅力的患者 (#1, #186)。
- 急诊/意外：遇到网络外provider，引用No Surprise Billing Act保护。被layoff后，可先裸奔再决定是否买COBRA (#1, #231)。
- 省钱看病：哭穷申请医院减免；用虚拟信用卡设限额预授权；小额账单（<500美元）可无视 (#1, #37, #238, #240)。
【引用自 未知】:
美国基础保险配置指南 理财
前言
之前在公司里开讲座作为理财基础知识讲过，下面把slides整理了一下直接以文字方式给出来了。如有出入、不清楚、疏漏的地方还请见谅。
免责声明
我不是CPA、保险经纪人，没有任何financial领域的credential（包括保险执照）。
以下信息均以“我认为这是生活中需要了解的基础常识”的方式给出，比如“去餐厅吃饭前应该先看一眼菜单再决定去不去”。我是这么思考的，我…
之前这篇帖子没有讲医保部分。我一直想写一个医保入门综述基础常识，但是没啥动力。今天看到新闻觉得还是有必要多科普一下怎么避免被医保公司坑，大家不能被medical industrial complex敲骨吸髓。已经比较懂想跳过常识直接看干货的人请跳到最后两段。
0 吐槽
美国医疗行业是全世界投入钱最多的，但是也是最浪费钱的，这张图很有名，花钱最多人均寿命却没有上升。钱去哪了？呵呵呵～医保公司没少赚
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美国医保体系并不只是简单的财务保险，本质上是利益集团不同环节压榨患者付费能力、分配利益的过程，也有很多类似税收（财富再分配）和政府意志的部分，所以如何收钱的逻辑背后水很深，论坛里也有其他帖子深入讨论 Revenue Cycle Management，这里作为科普贴暂且略过。
有一句最经典的吐槽是药厂绝对不能研发出把慢性病治好的药，不然整个产业链的人都要丢饭碗；治不好的病人才是好病人，否则万一根治了、预防了慢性病就在砸自己和别的公司饭碗。（现在看来司美格鲁肽有点那个意思了…）
1 基础名词和算法
大部分人刚入学/刚找到工作/每年年底要enroll医保，医保plan的关键点是这几个数字，写在summary of benefit and coverage (SBC) 第一页，或者在plan document很显著的地方。
Deductible: 和车险房险一样，医保会要求每年产生医疗费用前D刀自己付100%，保险一分钱不出。
Coinsurance: 当医疗费超出Deductible之后，超出部分需要自己付C%，保险出(100-C)%。
（对不同科室，这个比例经常是一样的，但也有特殊情况。）
Out-of-pocket maximum: 当自己出的deductible+coinsurance达到这个数，就不用再给更多了。
简单的说，如果产生了X刀医疗支出，自己需要给
Y=min(min(X,D)+max(0,X-D)*C\%, OOPM)
这里的医疗支出特指下文的"allowed amount"。这些数字按自然年每年累计。注意毕业/转学/换工作会导致重新买保险，deductible和oopm清零。另外，保险公司也会把医院区分成几档，分别定不同的deductible和oopm。
当然，也有例外情况不用上面的算法。比如预防性治疗不需要算deductible，打疫苗就不用自己给钱。
In-network: 这些医院/医生和保险公司有协议价，你去这些地方看可以按更低的deductible和coinsurance算。
Out-of-network: 你如果去了要给更多钱。如果是PPO保险，可能会有更高的coinsurance；如果是EPO/HMO可能医保一分钱都不愿意不出（你必须去in-network看病）。
Balance billing: 去out-of-network医院看病，医院想收你20000，保险公司觉得正常价格（协议价）应该是6000，于是按6000来算deductible/coinsurance，剩下的14000全部都要自己出
No surprise billing: 法律保护有些特殊情况下出现的out-of-network服务不能balance billing多收你钱，要按照in-network情况收，包括但不限于被救护车送进ER、在in-network医院治疗到一半来了一个out-of-network手术医生/麻醉师之类的情况。详见政府的解释。
在看完病之后，保险公司会寄来explanation of benefit （EOB），上面写着每项你接受的服务和几个数字。
CPT: 你接受的医疗服务对应的一个编号，主要用它算账。
Billed amount: 医院对每项你接受的服务，对外乱标的一个数字；位数很多。（没人按这个给钱，即使没有医保的人都可以找医院打折）
Allowed amount: 医院和医保公司的协议价。这个数字是你和医保公司合起来要给医院的钱。
Consumer-friendly expected allowed amount: 一个法律要求公开但是你非常难提起按查到的数字，对新手无意义。
最后会列出一个你要给的钱，也就是上面的Y，请掏腰包。可以先检查一下CPT code对应的项目对不对，有时候医院稀里糊涂就charge错了项目。注意医院做同一个CPT code对不同保险的患者收的协议价是不一样的，有时候协议价比没有医保的患者或者政府低保的患者给的钱还要贵很多，但是没办法，你既然上了医保公司这条船就必须挨宰～
例子
这是今年某伟大公司某职工医保的SBC文档，可以看到in-network的医院有deductible 1600, coinsurance 10%, oopm 2600，而out-of-network是deductible 3200, coinsurance 30%, oopm 5200。
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于是，你看病各个服务项目产生的allowed amount总和与你要给的钱的关系如下图。
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2 有多个plan怎么选？
首先plan分为几种不同类型：
【引用自 bumblebee】:
PPO随便你选医生，in-network便宜点，out of network贵一点
HMO需要有一个primary care医生，然后所有医疗服务需要从这个医生那边发起referral
EPO是不需要有一个primary care医生来搞referral但一般可选医生和医院的范围小很多而且基本不带out of network
HMO本质上是一群医院医生自己搞了个医保自负盈亏。优点是出钱的人就是医院本身，以低价治好病为目的，总体医疗开支会更节省。缺点是只能找他们看。
有时候会有多个PPO plan数字不同，有一种简化模型：
小明生活在天价医疗的丑国，每到年底需要决定第二年选plan A还是plan B，对应的保费支出premium分别是 premium_A<premium_B，差价$d1 ，以及out of pocket maximum OOPM_A>OOPM_B ，差价$d2。
如何选择？其实很简单，丑国医疗非常昂贵，第二年其实只有两种情况：
Good：nothing happened, 支出= premium
Bad：something happened, 支出= premium+OOPM
解方程可得 Pr[Bad] \leq 1 - \frac{d1}{d2} 的情况下选保费便宜oopm更贵的医保划算，否则选worst case兜底额更低的划算。
这只是一道奥数题，不一定反应现实情况，每人受伤可大可小，祝大家永远不要生大病， Although I believe it is surprisingly close to what happens in real life。尽管上面简化了偶尔头疼脑热产生小额支出的情况，但是只要支出不超过所有选项中最低的deductible（有HSA的最少也要$1600），计算结果都是一样的；然后稍微严重一点的跌打损伤OOPM没跑了。所以直接考虑明年花不花钱两种情况即可。
大家可以把自己遇到的不同选项的数字套进来算，对比一下得到的生病概率break even point是多少。
例子
用一个比较垃圾的公司医保做例子：
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假定选每个plan都不需要每月从工资扣钱，这里两个plan的差价d1=750，而oopm相差达到了惊人的d2=3250，对应生病概率<23%时才应该选premium低oopm高的plan。
贴几个福利特别不错、不需要和公司对赌自己生不生病的例子：
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Google非HSA plan对应oopm $2000，而上面贴出的Google HSA plan的oopm是2600，同时公司又给$1000 HSA contribution，d2<d1倒挂了，所以非常应该选HSA plan。Google帮员工避税做得十分到位，值得点赞。
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卖力工司第一个plan公司会多给1k HSA，所以假定选每个plan都不需要从工资扣钱的话，相当于premium差价d1=1000，而OOPM分别是3600/4500，相差d2=900，也是d2<d1倒挂，选第一个plan都更划算。
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Adobe不同plan都很接近，只考虑大病的话也是倒挂，第二个plan比第一个好，但非常接近。事实上这两个plan主要的区别是一个in-network稍微好一点一个out-of-network稍微好一点，所以决策完全不用考虑自己未来会不会生病，主要还是服务住在不同地方的员工的需求。
3 life event, COBRA
正常情况下公司医保只能年底的时候选一次第二年的，但遇到家庭成员变更的特殊情况可以若干天内重新选（一般是30），比如结婚离婚领养，又比如伴侣失业或者找到新工作，当然也包括自己入职新公司。这里有个小技巧，事后的决定会追溯回事件发生当天。如果已经是接近年底了，比如10月20号有个life event，大可以对赌一把，30天内再决定是买最便宜的plan还是选更好的plan。
类似的，离职/失业后60天内可以决定自费续原雇主买的医保plan，这是叫COBRA的巨大法案里包含的条款，所以也被叫做COBRA health benefit。论坛里有帖子讨论过万一被裁员了可以60天里先等着，确定自己遇到了大病再通知自己要求使用COBRA，时间从离职开始。
例子
今天是10月1号，小明倒霉被layoff了，现在是WARN period最后一天要离职了，还剩3个月才到年底。小明已经拿到了新公司明年1月1日入职的offer，中间三个月要不要COBRA？
前公司医保每个月premium要500，COBRA的话必须自付，今年底前一共要交1500，但是oopm只要2000，如果用家属的医保/政府的marketplace低保接近免费，但oopm要6500，多了4500。
按照简单算法，这三个月生病概率超过1500/4500=33%才值得买医保，否则不如裸奔算了。假定小明每个月都去滑雪，觉得每次滑雪骨折的概率是13%，年底之前有34%概率受伤，所以他决定买医保。期望支出1500+34%*2000=2180。
但是，小明也可以选择前两个月用垃圾医保裸奔，万一摔了再买COBRA。这么一来他的期望支出就变成了24.3%概率前两个月摔伤花1500+2000，10%概率第三个月裸奔摔伤花6500，一共1500，省了600刀的期望支出。
（如果小明没有未来新公司的offer，要注意60天过去之后就没法再选COBRA coverage了，需要重新分析考虑。但是找不到工作的情况下可能也得重新考虑其他很多问题。）
4 FSA/HSA避税
选医保之后公司会打一笔钱存在员工账上，员工也可以自己存更多pre-tax工资进去（每年有上限），用于支付除医保premium之外的各种医疗开支。
两者的区别是FSA主要得当年用，用不完只能carryover很少几百块到下一年，而HSA可以无限carry，投资到退休再取，或者攒着收据中间随时报销。因为存进去和取出来都不用交所得税，HSA比各种IRA/401k更厉害，成为了最强免税理财账户，因此也必须是high deductible plan（IRS规定要超过$1600，每年更新）。很多雇主会同时提供非high deductible的正常plan和HSA plan，选HSA的话雇主会补贴一笔钱。如何判断公司给的方案坑不坑，可以继续复用上面的逻辑，只看premium和OOPM的差值就行了。
具体如何操作HSA可以参考论坛里其他很多帖子，在此不赘述。比如公司配的HSA服务商一般很坑爹，比如要保留1000刀现金不能用于投资；可以定期rollover到在券商那里开的HSA。
选完HSA/FSA每年存多少钱之后，还有一些其他的乱七八糟的用pre-tax工资付某些医疗开支的账户，比如HSA可以再开LPFSA用来付牙科和眼科的钱，还有啥childcare FSA，这些的重点是估计清楚下一年度要花多少、没花完的话carryover规则怎么算。
最后再插播一个小羊毛，很多公司的政策是公司给的FSA/HSA/LPFSA/XXXXSA钱都是1月1号给满/入职之后第一个paycheck给满，而不是按月给。所以年初跳槽离职的话，记得拿满公司FSA发的钱花光之后再走。
5 一些冷门坑
1. 注意毕业/转学/换工作会导致重新买保险，deductible和oopm清零
如果快要换保险了，有些可以选时间的手术/治疗可以推到新医保生效之后。年底同理。
2. embedded/non-embedded deductible大坑
如果是双职工家庭，请小心决策谁用谁的医保，慎用family。很多plan都在deductible计算方法上有一个大坑，如果家庭为单位两人在同一个plan上，那么individual deductible就消失了，一个人生病也必须花钱超过family deductible才开始有coverage。所以两个人分开用各自的公司医保可能也是更赚的；哪怕数字看上去都一样、都是family比单人翻倍，只有一个人生病的情况还是亏好几千。
有坑的是“non-embedded deductible。比如上面伟大公司的plan就是这种情况。你看SBC里他们用法律明文规定必须使用的措辞描述了这件事，能看出来是这个意思吗？
官方要求的SBC措辞
If there is an overall deductible, show the following language: “Generally, you must pay all of the costs from providers up to the deductible amount before this plan begins to pay.”
If portraying family coverage for which there is an embedded deductible, plans and issuers must include the following language: “If you have other family members on the plan, each family member must meet their own individual deductible until the total amount of deductible expenses paid by all family members meets the overall family deductible.”
If portraying family coverage for which there is a non-embedded deductible, plans and issuers must include the following language: “If you have other family members on the policy, the overall family deductible must be met before the plan begins to pay.”
3. accident insurance
好多公司的benefit里提供一个受伤了就给你钱的保险，而且赔付金额按照医院进行了什么手术/住院多少天决定，但这又不是“医保”。其实把它买了之后才更像真正的医保，有啥意外之后这份保险的赔付直接抵掉了HSA医保的高deductible部分，甚至接近OOPM，可以称为HSA必备伴侣。当然，如果买了非HSA的医保，OOPM非常低，可以实现受伤之后倒赚的效果。
本质上，这种保险的存在其实反应了美国医保普遍滥用和慢性病人多的情况。除了需要每周透析每天打胰岛素的慢性病人之外，还有很多每年刷满OOPM的人都是根本没什么病却需要不断享受“医疗服务”的。而这些“医疗服务”也会和透析中心/胰岛素厂商一样，疯狂涨价；患者每年给完OOPM也不管自己花了多少钱了，而医保plan要为他们付出巨大的成本。慢性病那边因为有人没保险，多少引起政治阻力，比如胰岛素价格被降下来的故事很有意思；但滥用医保享受高价“医疗服务”的一些shady情况就很少人注意了。而对赌自己会不会意外受伤的、每年赌自己给接近0还是给OOPM，才是真正传统意义上的医保。
这类accident insurance产品不受传统医保法律监管，赔付容易乱来，并不按下文说的正式appeal流程。所以万一真的受伤、拿到他们的赔付之后要自己读一遍他们的plan document，保证最大化拿到应得的赔付；直接和他们来回撕几轮之后还是能拿到钱的。
6 医疗系统小羊毛
上面提到打疫苗不用给钱，其实疫苗本身挺贵的，而且负责给你打针的人打那一下也很贵，他们可以从医保公司拿到几十刀。所以去有的超市/药房打他们会给你价值10-20刀的回扣coupon，找回扣高的地方打
很多医院支持用信用卡给钱，记得刷高返现信用卡。
如果是没有医保的患者或者低收入患者可以哭穷。用职工医保的要更努力一点。
医院都愿意免息分期，0APR一两年按国债利率算也是不小的羊毛
12个月以内的医疗债务不会上信报。实在给不起钱，500刀以下的医疗债务不会上信报
另外，论坛里也有不少其他帖子提到过看病如何省钱的攻略，比如 imaging 走无保险预约 等等。
7 Medicaid, Medicare
本章节施工中，简述政府出资/补贴的医保。简单的说就是低收入人群用“白卡”Medicaid（各州的叫法不同），老年人用Medicare。最近联邦政府正在调整这方面的补贴，等尘埃落定了再写。有机会把VA TriCare坑也填上。
8 撕
What if they screw up? They screw up all the time.
医保公司存在的意义就是盈利，给股东赚钱，要拒保、保证出钱尽量少，而作为患者要清楚自己的权力。如果保险公司说某项治疗的钱他们不愿意出，或者事后给你的账单上找你多收钱了，记住对面的人是草台班子，甚至对面可能都不是人，就是一个错漏百出的AI在瞎拒绝。他们赌的就是大部分患者根本不懂，稀里糊涂的就多给钱了，或者就literally弃疗。
【引用自 Wi-Fi】:
UnitedHealthcare CEO曼哈顿遭枪击身亡，嫌犯已被捕
How Cigna Saves Millions by Having Its Doctors Reject Claims Without Reading Them — ProPublica
EviCore, the Company Helping U.S. Health Insurers Deny Coverage for Treatments — ProPublica
说到这里不得不秀一张图，不同保险公司的denial rate，UHC独树一帜
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ValuePenguin
Insurance Claim Denials: Worst Companies and How to Appeal
You can fight insurance claim denials by submitting paperwork and filing an appeal. UnitedHealthcare denies one-third of its in-network claims, making it one of the worst companies for easy bill payments.
要和医保公司撕主要有两条路，一条是按照医保plan document的规则一层层往上撕，一条是直接找监管部门。两者可以同时进行。
首先，plan document本身会规定一套grievance & appeal流程，需要患者收到某种形式的拒绝提供coverage通知之后找医保公司正式提出自己要appeal，然后保险公司必须在收到后30-60天内正式回复。理论上提出appeal要书面，实际上在线发消息也有用，某医保公司曾因为故意把打电话、在线联系投诉的患者标记成inquiry而非appeal（不开始30天计时，影响患者去法庭告他们的权力）被监管部门巨额罚款，现在比较收敛。成功提交的话，对方会立刻寄回来一份确认开始appeal的回执。plan document里条款会规定，必须先完成这个内部appeal流程，才能从外部（法院，仲裁）获得救济。
如果是涉及尚未进行的“urgent”治疗，比如患者还在医院病床上等着做手术，算“expedited appeal”，时间线会更快（要求两三天内回复），保险公司判定结果不利于患者的话，找政府appeal也会用更快的时间线。
同时，也可以把医保公司的问题告到对应的政府监管部门。这里的部门有好几个不同的，容易找错；不过他们都很helpful也会很快打回来告诉你正确的该去哪找。
以加州为例子，州级别的监管部门有两个，我也没完全搞明白具体管的是啥，可能大致是 Department of Insurance 管自己买的plan，Department of Managed Health Care 管HMO plan比如Kaiser。然后联邦级别也有两个， Centers for Medicare & Medicaid Services 字如其名，然后有一个劳工部下属的 Employee Benefits Security Administration。
如果是大厂员工想提交投诉，一般要直接找DOL EBSA，都归他们管，而不是找各种前面负责监管insurance的部门。实际上好多大厂的员工"医保"根本不是insurance，就是公司self insured出所有的赔付，同时让医保公司挡前面负责算给每个claim赔多少钱，最终被deny claim还是帮公司省了钱。所以各种矛盾最终还是员工和雇主之间的阶级矛盾，交给DOL处理也最合适。这也带来一个好处，员工和医保plan之间的矛盾受ERISA管辖，里面详细规定了出现矛盾（在经过appeal之后）可以选择在州地方法庭或者联邦法庭起诉；医保公司在plan document里写的arbitration clause未必有效。
各种上诉流程和找监管部门的时间是按季甚至按年计的，请做好心理预期、注意statutory limitation。
结语
美国整个医疗行业非常敲骨吸髓，医保公司整天丧尽天良造成很多家破人亡的惨剧。我也被医保公司坑得不浅，还好我比较幸运，损失都在能承受范围之内；但我时常会想那些比我惨得多的人、更倒霉的人怎么办。今天我知道答案了…当medical industrial complex把数以百万计的美国人逼上绝路，人财两空，最终会有一个人出来冤有头债有主。
最后，祝大家都不生病，年年存满HSA从来用不上；永远遇不到医保公司谋财害命乱收费/deny claim！
番外篇
今天Bloomberg发文曝光了一些垃圾医保。Obamacare (Affordable Care Act) 法案规定符合要求的医保必须包括十项基本的coverage才能进入healthcare marketplace（也就是所谓的marketplace plan）。有些中介会卖特别便宜但是这也不保那也不保的plan拿高额提成，这些plan按理来说是不能卖给消费者的，他们规避ACA要求的办法是让消费者变成“员工”，远程点点手机卖自己的浏览数据给某空壳公司，产生contractor雇佣关系，同时买这个公司的职工医保计划。如前所述，职工医保under ERISA不受各州医保部门管辖，归劳工部EBSA管（然后他们也不太管）。
https://www.bloomberg.com/news/newsletters/2025-05-06/telemarketers-sell-health-insurance-that-skirts-obamacare-rules
https://www.bloomberg.com/features/2025-health-care-plans-fake-jobs/
各位要自己买医保请务必认准 Marketplace plan， 认准网址 healthcare.gov
先收藏。大佬太强了
不愧是钛金大佬，我只知道hsa拉满，这下学习了
大佬能否科普一下重大疾病（如癌症）下保险的可用性？有些保险是否需要协商报销额度？
【引用自 Wi-Fi】:
literally弃疗
莫名戳中笑点
好详细！保险公司真的是想尽一切办法不赔偿…
对于职工医保，我还有个问题是假如得了重病无法工作，公司是可以直接裁员还是可以安排无薪休假然后保留医保。
遇到重大疾病尤其是绝症，医保公司首先会用不治可以活4年治了预期寿命也只有4年零5个月的逻辑deny care，不会出钱给各种贵的治疗手段或者新药试验，患者自己卖房吧。上诉几轮可能有些能翻盘，其余的就只能自己出钱，再打官司也得拖到人死后了。我看了政府监管机构那边好多案子都是患者癌症撕了半天人没了还在撕。
真遇到这种情况没钱可以考虑看看clinical trials甚至right to try act，不过我不是从业人士，论坛里业内大佬很多，让他们来解释吧。
【引用自 Wi-Fi】:
美国整个医疗行业非常敲骨吸髓，医保公司整天丧尽天良造成很多家破人亡的惨剧。我也被医保公司坑得不浅，还好我比较幸运，损失都在能承受范围之内；但我时常会想那些比我惨得多的人、更倒霉的人怎么办。今天我知道答案了…当medical industrial complex把数以百万计的美国人逼上绝路，人财两空，最终会有一个人出来冤有头债有主。
让那些只知道漏漏的低质量帖子看看什么是钛金标准。
重病无法工作走公司 short term disability/ long term disability insurance 和医保是分开的，大厂都有买，一般管两到五年，好的十年。一般给7成工资，要求你残疾到没法从事其他工作。
需要查查这时候医保cobra怎么保护。不过反正残疾没收入了也就可以走政府给低收入人群准备的医保了…
火钳刘明！
我觉得患者能从医保捞到钱的只有完全不看病（并且用HDHP或者Premium很低的医保的）和直接OOM打满的。
一年只看一两次病纯送钱，然而大多数人（包括我）都是这样的。
当然希望谭友们永远都用不上医保，身体健康！
假如不是残疾，比如被重度烧伤了要长期住院然后等待一个接一个整形手术之类。
生病的话会触发FMLA/STD 时间长了后会转为LTD 其中FMLA可以保一定时间内的工作 但不防layoff 理论上公司可以在你FMLA的12周中layoff你或者在12周之后开你 但大厂一般不这么干
如果是工作相关导致的伤病 会有workers’ comp
【引用自 Wi-Fi】:
一般给7成工资，要求你残疾到没法从事其他工作。
其实不需要那么严重 只要你因病需要休息就可以 生理/心理问题都可以
写的不错 前排插一下
大佬，请问牙科报销怎么挑选？
先收藏 了解，希望不需要用到
STD可能松一点，LTD遇到抠的也会遇到deny care然后要上诉、找政府监管部门，最后律师起诉保险公司、双方拿着医生的opinion去法庭上。搜大部分ERISA lawsuit也都是LTD相关的case，毕竟好几年的工资at stake；正常职工医保案件价值撑死了也就OOPM那几千刀，律师懒得动。
我用的垃圾牙齿医保不包我的deep cleaning
我最后花了大价钱自费的 他妈的b
【引用自 floss1xday】:
国内做手术美国医保报销失败了
美国牙科保险就是个coupon book
有得选plan的话，不如先找好的牙医再看他收谁家的coupon。越好的牙医可能根本不收保险。大部分人只能选买或不买？
（眼科“保险”也是coupon book）
请问一下，美国现在是强制所有人有医保或者白卡吗？如果是的话，为什么每年还有那么多人因为医疗支出申请破产呢？
【引用自 Wi-Fi】:
最终会有一个人出来冤有头债有主
但真的能起到作用吗
让这些公司的c suite因为畏惧而收敛？利润高了怕是早就忘了这事了
泥潭深藏的大咖真是多
因为oopm会极高 大佬举的已经是比较少的例子了（他还觉得垃圾 哭死）我买过的deductible高达6k，oopm 15k，保费每月1.5k/family，一度想弃保
美国的医疗真的吐不完的槽，政府白卡又是0保费0deductible0oopm，头痛脑热都可以去看。而商业保险的小毛小病就是自己在家吃药，一周还不好再去看pcp，而pcp也只会either告诉你没事回去换个药or把你refer去专科，而热门专科等待1-6个月一点不surprise
【引用自 trolleysun】:
政府白卡
确实牛批
【引用自 ygsq】:
美国现在是强制所有人有医保或者白卡吗？
Obama care不买保险会罚款的那部分被trump第一任期间干掉了
现在只有个别州还罚款了
显示链接了我的帖子，但是好像没有
没事等明年Trump把Obama Care废了，世界一定会更好
好贴先收藏了。
这几天在研究GLP-1的药，发现这些pharma companies的定价模式也太夸张了，同样的Ozempic 德国卖$50,拿到美国就要价$1000。
收藏拜讀！
医保行业MCR85-90%附近，感觉也没有特别高margin？
大头毒瘤或在医疗机构/药厂/医生/系统设计那里？
美国的医疗系统就是一个以保险公司主导的巨大collusion
如果是terminal illness那种，有绿卡蓝本的可以开始吃medicare了，被公司踢了可以吃medicaid了。
公司可以踢人么？可以。当你用完了FMLA以后，公司就能踢了。
公司安排无薪假保留医保么？那得是有善心的公司了。
【引用自 trolleysun】:
政府白卡又是0保费0deductible0oopm
很多好医生不收政府白卡的。
很多医院有medical assistantship， 我收到超过500的bill一般会去看看有没有这个assistantship plan， 工资低的话医院会全免，我自己看过两次ER，保险+医院financial assistantship最后都没出一分钱。
看着看着突然想起辣个话题，《论精准报复vs无差别报复》
感觉昨天的大侠真的太客气了
15k就破产吗不是说医院可以分期还吗？
所以这就是在初期老白贩毒的经济原因吗？保险公司不给他治肺癌
厉害。收藏学习。
这个帖子 写的真好! 好就好在: 1. 说普通人听的懂的人话; 2. 给了N多实际公司保险的具体例子, 而不是光从理论到理论
另外, 能否请把 HMO, PPO, EPO再说说, 具体都是什么, 有什么区别, 选择的时候应该注意什么?
【引用自 Wi-Fi】:
选HSA的话雇主会补贴一笔钱
我司没有啊？平行世界吗
【引用自 Wi-Fi】:
12个月以内的医疗债务不会上信报。实在给不起钱，500刀以下的医疗债务不会上信报
July 1, 2025开始, 加州 SB 1061 法律规定, 医疗债务不得上信用报告
"SEC. 3.
1785.20.6.
A person who uses a consumer credit report in connection with a credit transaction shall not use a medical debt listed on the report as a negative factor when making a credit decision.
SEC. 4.
1785.27.
(a) A person shall not furnish information regarding a medical debt to a consumer credit reporting agency.
(b) A medical debt is void and unenforceable if a person knowingly violates this section by furnishing information regarding the medical debt to a consumer credit reporting agency.
(c) (1) On or after July 1, 2025, it is unlawful to enter into a contract creating a medical debt that does not include the following term:
“A holder of this medical debt contract is prohibited by Section 1785.27 of the Civil Code from furnishing any information related to this debt to a consumer credit reporting agency. In addition to any other penalties allowed by law, if a person knowingly violates that section by furnishing information regarding this debt to a consumer credit reporting agency, the debt shall be void and unenforceable.”
(2) A contract entered into on or after July 1, 2025, that does not include the term described in paragraph (1) is void and unenforceable.
(d) A violation of this section by a person holding a license or permit issued by the state shall be deemed to be a violation of the law governing that license or permit."
" embedded deductible大坑"
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请教,
具体什么是 embedded deductible?
如果全职妻子, 在配偶的保险上面. 那deductible和maximum out of pocket都必须用family的? 比如说, 老公从来没有看病, 老婆去看病, 那deductible也必须超过family deductible, 保险才开始付钱?
接着上面的情况, 老婆花的钱, 必须达到family maximum out of pocket, 自己才什么钱都不用管了?
看plan term，不是所有公司医保都是embedded deductible，如果没写那就还是走individual deductible
话说大家考虑过医疗旅游吗?我觉得既然明摆着美国的医保是一个大坑，那么最好的选择就是不要浪费时间精力和医保公司斗智斗勇，直接看病时润到一个医保系统没那么奇葩的国家。
多谢指教!
你的意思是, embedded deductible自己会在SBC里面明确写自己是embedded deductible?
换句话说, 我如何判断一个deductible是不是embedded, 是走family, 还是individual?
这几个词在不同州有些不同
但总体来说，用人话讲就是：
PPO随便你选医生，in-network便宜点，out of network贵一点
HMO需要有一个primary care医生，然后所有医疗服务需要从这个医生那边发起referral
EPO是不需要有一个primary care医生来搞referral但一般可选医生和医院的范围小很多而且基本不带out of network
人家直接一个不看 没必要跨版要求 就算旅游版也有 @Adobe 和 @LudwigFan
【引用自 Startrek】:
只知道漏漏的低质量帖子
我为什么没看到这些低质量帖子，帖子在哪里，我要去批判一下
最近刚好在open enrollment，正好在纠结要不买sunrise的accident和critical illness保险就看见了楼主的贴子，谢谢了
lz 能不能说一下和医院怎么撕？保险公司一般愿意赔付 但医院黑心坑爹给了天价 保险公司不想做冤大头
请问有 appeal 成功的案例吗？有个医院80%的时间按20-30min 的cpt code报保险，另外20%用10-20min的那个cpt code，实际每次appointment+医生写visit summary的时间只有15min。我要求他们用10-20min的那个code，更便宜，他们不肯，医院的说法是case比较复杂。我和保险 appeal 无果，保险说不能单纯看时间。那岂不是他们想charge多少charge多少？
请问大佬，很多PT诊所（包括华人和美国人开的）免费提供按摩同时刷deductible，对于患者来说有什么风险么？特别是通过公司的医保呢
Specifically 按摩之前一般会有医生拍片诊断找点肩颈背的问题，然后配合零星针灸/正骨之类的治疗。每次都会bill insurance 大几百刀，患者不需要出一分钱，然后几次就能把HPDP的deductible甚至oopm刷满摇身一变PPO
【引用自 Wi-Fi】:
（眼科“保险”也是coupon book）
配眼镜这方面的话，以95%的美国眼镜店的辣鸡水平，用coupon book还得花的钱甚至不如淘宝寄过来五个选里面好用的
按摩师这样弄他们能拿到钱吗？meet deductible前的钱不是患者出吗？
【引用自 bumblebee】:
HMO需要有一个primary care医生，然后所有医疗服务需要从这个医生那边发起referral
用了很久学校给的HMO来补充一下HMO的内容
不是所有HMO plan都需要从PCP那里referral，这个要看具体plan。比如我现在用的就不需要，不过很多医生诊所默认需要，第一次预约的时候要跟前台解释甚至加上保险公司三方通话来确认。当然第一次之后就丝滑了。
另外HMO很多deductible是0，然后in-network的coverage是100%。这样每次看病只付copay。另外，HMO的out of network通常是不cover的。
所以，如果HMO可以选大公司的那样in-network的医生特别多体验也就不输PPO了。平时的医疗费用真的低，去一次就几十而已。不像很多ppo plan，out of pocket随便用满的
细节我也不造啊，反正很多pt店都这么操作的，给我的印象是所有钱他们都是从医保那嫖的
东北和midwest吧
万恶的加州就没这种好事了
都不是，在佛州
还有一个冷知识Corporate Practice of Medicine (CPM) doctrine
CA/TX/NY几乎完全禁止私立医院直接雇佣医生，必须通过成立一个Independent practice associations (IPAs)或者Medical Foundations，让他们来雇佣医生。
羡慕啊，加州的HMO太烂
加州整体的医疗体验比东边差
加州也一样啊，我用kaiser的deductible就是0，每次付20 copay。
然后kaiser的plan做针灸和按摩可以不要referral，直接去找list上的诊所，第一次的时候提供保险号让他们验证一下保险就行了，每次15 copay。
只要你信得过Kaiser医生的水平，我觉得挺好的……
想问，各种appeal有用么，我appeal过，然后保险公司说根据条款就不赔，然后我投诉政府部门，政府部门说条款里就这么写的，没问题。
比方说的问题：体检的检查觉得不medical necessary，时间短的service按时间最长的bill，procedure有多种类似的code的时候用最贵的，去out of network的urgent care不算emergency service，所以不能用surprise billing act。补牙保险只按照银汞合金报销。
问题是，在看病前，根本不知道医生会开什么检查，也更不知道office visit的billing是哪个code。而且个人也拿不到详细的plan document，一般公司只给个summary，也没法研究小字条款哪个报销哪个不报销。而且，条款里并没有CPT code。去out of network的provider的话，保险公司也不提前提供allowed amount究竟是多少。
【引用自 amao】:
加州也一样啊
加州HMO，正常Medical就算是Kaiser也必须走PCP的。我觉得Kaiser主要问题还是留不住好医生，流动性太大，然后美国人又喜欢一直跟同一个医生。
其他HMO的话，需要assign去某一个IPA，看病的时候也很烦。
收藏拜读，大佬太强了
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这张图不禁让人联想最近UHC CEO在纽约希尔顿酒店被枪sha。。
好帖，工作了好几年才逐渐搞清楚基础的医保概念， 真希望刚开始工作就能看到这种精华帖，就能省钱了。。
其实你仔细读一下那两句模版英文就懂了，看SBC上写的是哪句。
（SBC上只能用官方要求的language，这里第6-8页）
cms.gov
individual-instructions-508-mm.pdf
embedded deductible的话是老婆自己看病超过individual deductible就够，non-embedded的话就是老婆一个人看病超过family deductbile才够。然后oopm也分embedded和non-embedded。每个保险选的都不一样，你不确定的话可以把SBC贴上来，大家一起解析看看。
【引用自 Wi-Fi】:
最终会有一个人出来冤有头债有主
这贴子要是早一天发楼主就不是钛金而是神棍了
不是所有公司都财大气粗啦，我们小公司也没有
赚的是你meet deductible之后再去的钱
也不算嫖 就是正常收费 只不过不收你需要付的那部分
同意
bill的code，材料，时长都是医生bill多少就多少，保险公司有时候就给个maximum allowance剩下全是patient own
有时候特别无语，一个东西bill1000，保险说协议价500，max allowance50保险付50，余下450就归到deductible完事。我不明白的是：既然max allowance 50那就意味着保险认为50是正常价，那么那个500/1000就是over charge，但没用，保险和provider串通一气坑patient
在过去付账单的经验中，越大的医院越不会打折，问就是payment plan。小诊所反而会说一次性付清打8折/9折
提一个注意点：每家保险的Deductible/Copay/Coinsurance对某个service是否apply的设定是不一样的，换工作/换保险时不要把上家的思路代入下家，要重新读term。
有的保险是先一律apply deductible，meet deducitble之后开始apply copay或coinsurance。
有的保险是一部分service apply deductible，另一部分service直接apply copay/coinsurance且deductible doesn’t apply。
有的保险是只有极少的service apply deductible，甚至会出现通过交copay/coinsurance在meet deductible前先meet了OOP Max。
我最近遇到的坑：
UHC对Specialist Office Visit本身是copay, deductible doesn’t apply。
但是当Specialist Office Visit中同时做了procedure时，上一条不apply，整个visit（包括office visit+procedure）deductible apply。
好贴 深入浅出 干货满满
加州是好的保险很爽，比东部医疗先进。东部是大部分保险都很混乱医院也是各种古董。
加州的问题在于医疗资源很紧张，去斯坦福看病甚至能看出国内医院的紧迫感，医生很累，人太多。
家属的缩胸手术一年多了还在和诊所和医保扯皮，原价28k，医保批准的部分报完还需要交13.9k，虽然oop是13.5k
【引用自 Wi-Fi】:
当medical industrial complex把数以百万计的美国人逼上绝路，人财两空，最终会有一个人出来冤有头债有主
美式献忠
其实是因为卷起来了所以比东部医生累但病人好约上，东部经常就是等几个月甚至两年多，飞到加州的话能约到一个月内的
有没有人来科普下加拿大的医保。。。今天刚注册好了家庭医生，但感觉以后也联系不上，有点鸡肋。。。
你在nyc看过吗 我觉得nyc的医生好约一点 可能也近一些？
也是很久，他们直接就推荐急着看的话飞到别的州……而且政府提供的州立学校保险好多诊所都不接收或者是网外
【引用自 Wi-Fi】:
对应生病概率<23%时才应该
这里按照上面的公式Pr[Bad] <= 1 - d1/d2，应该是生病概率<= 77% 吗? (1-23%)
哇，好麻烦，还是我们加拿大好～
普通人想薅羊毛尽量加入nb的大公司，一方面plan的下限会更高，如果需要做一些特殊的通常不cover的procedure，有更大概率机智的同事们已经和plan撕过赔付了。
【引用自 Wi-Fi】:
2. embedded deductible大坑
如果是双职工家庭，请小心决策谁用谁的医保，慎用family。很多plan都在deductible计算方法上有一个大坑，如果家庭为单位两人在同一个plan上，那么individual deductible就消失了，一个人生病也必须花钱超过family deductible才开始有coverage。所以两个人分开用各自的公司医保可能也是更赚的；哪怕数字看上去都一样、都是family比单人翻倍，只有一个人生病的情况还是亏好几千。
等下，你这个embedded deductible和我的理解怎么不一样
应该是每个policy上的参保人，今年付到自己的individual的deductible金额，保险就开始付钱。
当整个policy上所有参保人付的钱超过family的deductible金额，就算某个参保人没有付到自己的individual deductible金额，也不需要再付individual deductible。
比如这是我的保险，带标准embedded deductible语言
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LD到年中的时候，已经付完individual deductible，但family deductible还没到，她后面所有的claim上都没有deductible的部分了。到10月LD付完individual OOP以后，她就再也没付过钱了。
【引用自 aaa】:
家属的缩胸手术
请单独开贴细说
话说这个能argue medical necessity么
诊所一开始当然是这么报的，28k只要自付2k，但是半年多之后被保险公司打回来了
【引用自 Wi-Fi】:
去有的超市/药房打他们会给你价值10-20刀的回扣
CVS给的是20-5的纸质库胖（常去的店竟然不（主动）给，稍远的一家主动给，即使门口都挂了广告），还有给了一个2刀电子优惠券
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我改了一下正文clarify了。你这个是好plan；non-embedded的是坑。
钛金大佬 确实牛 收藏
爱听,细说
【引用自 Wi-Fi】:
500刀以下的医疗债务不会上信报
这个会转collection吗?转了collection也不上信报吗
干货满满，谢谢大佬。
还有几点我觉得：
如果不是每年有稳定的预期支出超过D&OOPM的话，PPO付到D&OOPM的速度要比HDHP慢的多，或者说，在到达D&OOPM之前，PPO能看更多的病 or treatment。
#1会影响计算和决策。更重要的是心理作用，PPO想看病就看病，甚至看很多次都到不了D甚至OOPM。HDHP只需要看几次，就到达D了；这样HSA赚的和premium省的轻轻松就送出去了，为了不轻易送钱，去看病的动力会比PPO低。
当然具体情况还要看雇主给的PPO，HDHP，HMO plan details 具体分析。最后希望大家健健康康！
大佬！收藏拜读！
我没太理解，你的意思是同一个保险公司旗下的不同deductible的PPO也会出现不同的协议价allowed amount？你说的情况只会在allowed amount不同的时候出现，一般对应不同保险公司。
因为HDHP的deductible很高，一般都接近普通PPO的OOPM了，HDHP的OOPM那就更高了……而且PPO有些项目即使没到deductible也可以报销，HDHP就不行。
比如LZ的第一个例子里面，PPO with FSA 是250/1500，office visit没到deductible也可以只付copay；PPO with HSA就要1650/3300或者4000/6550了，office visit也要满足deductible才能报销……
大部分情况HDHP这plan就适合每年几乎不看病，可以白赚HSA存起来将来用。少数比较优质的plan（比如LZ后面Google的例子），在确定能用满高额的OOPM的情况下，算上送的HSA和更低的保费也会比PPO总体低。
他们bill保险的钱不一定和他们收顾客的钱一样。相当于患者用一个打折的价格把deductible用满，这样看其它病的时候就只需要付co insurance
对的，@amao 正解。说白了HDHP就适合不怎么看病或者预期每年看病的钱低于sum(HSA, PPO extra premium, ppo_copays)。
当然具体情况具体分析，比如，如果sum(HSA, PPO extra premium) >> OOPM(hdhp) - OOPM(ppo)，预期每年必reach OOPM(hdhp)，那应该选HDHP。这种情况下，PPO更适用于看病不少但没那么特别特别多的情况。
对的，hsa每年买满存大盘，十年下来也有10w+了
我后来都自己掏腰包付账单了，不动HSA。但是把账单留着，以后需要用钱就随用随取
确实，office visit不计入deductible这种算特殊情况；PPO允许不计入deductible但HDHP HSA PPO需要计的还是少数exception。我之前的意思是，真的“看病”做大检查或者做手术的话，同一个医保公司不同plan得到的allowed amount差不多，达到deductible的金额“速度”是一样的。
当然PPO更快进入只付copay阶段，incentivize多去仔细看看。HDHP本来目的就是incentvize人少去看病少用医疗资源，然而low deductible PPO多去几次低价office visit查不出毛病还好，真查出个三长两短的反正都是oopm。
你也要考虑到论坛里每年都免费达到Deductible甚至oopm的各种奇技淫巧trick
I see. 确实。而且真有啥大情况这些oopm 都不算啥了。
家里LD小孩直接上的PPO + one medical，图的就是方便省心哈哈。
可以考虑一人HDHP+HSA继续避税，每年还可以HSA个人额度，另一人low deductible带上小孩。用有embedded deductible的人的plan带小孩可以让小孩有最低的deductible，如果两人的plan都是non-embedded就没辙了。
请问HSA存了几年后HDHP改成low deductible的insurance之后，HSA账号之前存的钱怎么办？应该不能继续存了，但还能继续投资吗？还是一定要取出来？如果之后又换成HDHP那还能接着往同一个账户内存钱吗？
【引用自 Wi-Fi】:
今天我知道答案了
UH CEO shot dead
这个可以展开说说么？低工资是硬性门槛么还是说化缘哭穷就可以？
Really good to know!
有一次medical bill有问题打客服，顺便问了下due date, 结果告诉我没due date…也不知道这种情况什么时候进collection
重大疾病，慢性病或者既有疾病很不方便吧而且也不一定cover。preventive care or routine medical examinations不会cover。
旅行险主要还是应对突发状况
眼科牙科debt算medical bill吗
Provider是？医院还是专科还是UC?
我们目前就是这样，还额外拉满了life insurance etc + accident insurance
大佬要不要再开一贴聊聊pharmacy抓药的入门进阶知识
比如不同药店抓药价格不同，甚至不用insurance用goodrx 更便宜。。。但总不能医生开药的时候我翻出手机说等一下我查一下吧 特别是generic 也没几个钱
everything is separate，我叫一次救护车有四个provider收钱，急诊医生，救护车，医院，设备费。这些都可以理解为provider
希望谭友们永远都用不上医保，身体健康，天天数钱数到手抽筋
我的意思是你跟谁卖惨成功了…3k 到100这个卖的很成功
AMR和MultiCare 这俩收的最多 就跟他们卖惨了 剩下俩就几十块 我就给了
太厉害了 只卖了一次么还是哭了几次降到这个级别的？
看来以后尤其是不会revisit的medical service bill必须得卖惨啊…
【引用自 CC222】:
但总不能医生开药的时候我翻出手机说等一下我查一下吧
让医生买Real Time Prescription Benefit系统，比如我司产品
上次还刷到有clinic不收医疗保险的, 每月付订阅费75刀.
好处是看病方便. 坏处是一些检查还是得去医院, 所以还是需要医保
反手一个转发，学习一下
急诊和小病只能在美国，但要去明码标价的地方。大病手术算下来没准最后其他国家没保险花的钱比在美国有保险花的钱还少。最近那个枪杀医保公司CEO的人就在自己的manifesto里写了自己母亲做手术时是如何被医保公司坑的。
【引用自 renge】:
还能继续投资
可以
【引用自 renge】:
接着往同一个账户内存钱
可以
【引用自 Wi-Fi】:
医保公司存在的意义就是盈利，给股东赚钱，要拒保、保证出钱尽量少
这点不对。我的理解：各大公司(employer)都是self-insurance，即员工医保理赔的金额都是公司兜底(最后都会charge employer)。医保公司(比United Health)的role只是policy admin & management。
【引用自 Wi-Fi】:
你也要考虑到论坛里每年都免费达到Deductible甚至oopm的各种奇技淫巧trick
能否说说?
good to learn. Thanks.
Also:
While large employers typically have sufficient financial reserves, most self-insured employers purchase stop-loss insurance to protect against catastrophic claims above a specified dollar level. This insurance contract is between the stop-loss carrier and the employer, not individual plan participants.
刚跟AI学的
最后一段说了啊，ERISA框架下self insured的时候保险公司要帮雇主reduce cost和prevent unnecessary care，本质上是员工和雇主的矛盾。实践上和marketplace自付的用同一套省钱逻辑deny claim就是了
为什么xhs都说湾区ppo好于kaiser呢？ 我的体验感觉kaiser还挺方便的， UHC+HSA感觉很麻烦。 可惜HSA没别的选择。希望明年公司有别的HSA选项。
有一些不推荐去的理疗/按摩/针灸店，会给你开几千刀的治疗账单填满deductible，但实际上只收你一点点钱
这些店有骗保嫌疑，千万不要去啊
surescripts么？搞个数据库能不能查哪个doctor用你们这个系统了
看你们这个是个b2b，主要服务于prescriber and pharmacist？patient benefit是附加值呢
能不能列出一些这样的店好让大家避雷呢
贴一个上个月大选夜过敏进ER的账单，一开始要收我3.4k（图1）…发现好多项目的数字有点离谱，甚至有负的discount导致最终协议价比原价还贵（图2） 打电话好声好气地给保险公司哭诉了一通，对面的三妹说帮我escalate，同时让医院put the account on hold，过了个感恩节之后发现医院默默把bill给改了，最后只需要我交22刀 （图3）
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【引用自 Wi-Fi】:
12个月以内的医疗债务不会上信报。实在给不起钱，500刀以下的医疗债务不会上信报
好像纽约和colorado现在不管数额多少，都不能上信报，有没有懂法的潭友了解的？
请问是什么保险？
aetna ppo
实在弄不明白empolyer提供的Silver EPO， Gold EPO，Platinum PPO， 在考虑到整年要自己缴纳的保险费后， 基本上不管多少医疗花费，最后的总花费都是Silver EPO合算，
Platinum PPO除了可以 out-of-network以外，只在一个很小的花费区间有一些优势。
图二这是700+435=1244.3？
我数学不好别骗我啊
美国企业保险是真的越来越坑，每个月交保费，看医生还要自己交deductible，又倒过来给你一个HSA让你自己去管理。各种in-and-out of network, referral, pre-authorization真的让人头大。每次听到lab test就焦虑账单价格。 本来生病就已经会造成情绪负担了，保险和钱的事情每一步都还要来卡你一下，难怪很多不论是左派还是右派的人都没法同情CEO
然而保险公司从企业那里赚的钱感觉都拿去贴给政府的plan了。NYC公务员的Metroplus Gold, $0 premium, $0 deductible, $0 co-pay！是不是很无敌
我当时看了也是一脸懵，感觉我和它之间总得有一个人的数学是体育老师教的
别焦虑了，选premium+oopm最低的每年拉满就是，该做的检查还是全都的做。只要年初就抱着反正要给oopm的心态看病就没事。有空多去按摩。
公务员再强也没得$0 oopm啊，哪天out of network还是得给钱的，而且$0 deductible没得HSA，还是很亏的，他们拿pension必须拿公务员工资拿到老才有钱
【引用自 Wi-Fi】:
有空多去按摩。
请问, 有空多去按摩, 是为什么?
coinsurance一般都要先付满deductible吧？copay的话确实有很多是不需要看deductible的
我一直不太了解的是，既然有 in network的我干嘛要去out of network的医生？是因为纽约医生多所以in network的一抓一大把？
我们是下游，surescripts确实是这个市场最大的提供商了。
预计未来几年市场上会出现patient直接掌握prescription的产品，可以决定用保险还是用coupon、决定发到哪家pharmacy。
你可能会在in network的医院遇到out of network的医生/在in network的医生那做的检查可能会送到out of network的lab
不是可以让医生开药单自己去买吗？
指电子处方。现在有一些州已经停用纸质处方了，特别是对管制药禁用纸质处方
很多时候你不得不选out of network。比如说某些罕见病的治疗，或者娃的speech therapy想要找会中文的，或者在国外临时要看病又不至于看急诊
DP：我这里(非NYC)至少有两家医院本身是In-Network，但是急诊科医生是Out-of-Network，Ambulance是Out-of-Network
我也这么觉得。年轻身体健康的时候尽量用HDHP，等有医疗需求了换成PPO/EPO，这样能尽快在HSA存下钱投资，为以后做打算
这种从in network转到out of network的情况，我之前遇到过一次，后来让in network的医生写了一封信给保险公司，最后按照in network保了。不知道这个是按保险公司terms还是州法律？
这种情况蛮难得的，更多的时候医保会为难你为啥不找in network的医生
我这个case至少5年以前甚至更早，估计当时医保公司还存有一点良知吧
谢谢大佬的介绍！太有帮助了。
牛逼。这样把更多决定权交给病人了，手机点点就可以转prescription 和药房了，不然还得联系医生药房改。期待。
这个business model做得好会是个breaking change，亚马逊卖药Uber health生意还能扩大
祝你早日FIRE！
revisit也没事啊 这些discount甚至是几个月一年的长度内在该provider都持续 我当时好像是6个月内该医院都100% discount 所以你拿到了就得多去哈哈哈
不是因为这个。。而是经常revisit的地方拉不下脸
无所谓的 医院账单和医疗部门完全不是一个东西
直接找医生骂他们一顿网上再给一个差评就能减免了。之前去看一个医生，总共5分钟出来按照45分钟charge，预付100后来的账单说190，直接和医生argue然后那90就给我免了，不免的话就据付，500以下不进信用报告，collection来了的话论坛里有怎么对付讨债公司的帖子，参考一下。
我以为保险会站在我这边。。没想到保险根本不鸟我 appeal 现在就去 Google Map 给他们个差评。直接找他们没用，他们会把我甩锅到 billing apartment，然后 billing apartment 甩锅给保险，保险表示关我屁事，医院要用那个 code。
没有 collection，我倒是想拒绝付款，可惜医院太鸡贼，不留信用卡不给 schedule appointment。
已收藏，谢谢！
现在医院可以deny care的，只要不是你进er了他们有权拒诊。尤其你和某家或者某个系统关系不好比如欠账太多或者拒付过多会被他们拉黑，那下次只能快嘎了去ER他们才会收你，普通预约不行的
Can’t agree more. 宁愿回国的时候配两幅带回来也不想花钱买罪受了
【引用自 Wi-Fi】:
很多医院支持用信用卡给钱，记得刷高返现信用卡。
而且那payment portal经常可以分成好几次任意金额payment，清空小额VGC、MGC、AGC、完成特定时间内消费次数要求贼爽快。
【引用自 Wi-Fi】:
某伟大公司某职工
是伟大的 @hermione 提供的吗？
记得之前哪里看到过 双职工 眼科保险可以加p2 这样可以double limit 是这样吗
收藏了，写得很清楚，今年好几个claim被denied了，说是算experimental，这个理由太万能了，根本想appeal都不知道从何下手，看了网上的DP，基本上很难
Perplexity!
wifi老师真厉害，满满干货
应该加上一个未经同意不许转载的说明，要不然一准被xhs搬运偷走了
写这个真的是为了公众利益，我就放弃版权吧，这些知识希望有人广泛转载、拼命抄袭、拿去发星球自己收钱也好，总之越多人看到越好。起码能有多几个人面对医疗乃至面对生死的时候， 不要被医保体系坑。
请勿放弃版权，促进分享可以给CC授权
关键是里面很多关键的地方错一点结果就错很多，完全放弃版权的话万一被搬运的人改了一点……
我们这边One Medical一直在裁医生，从四个减到两个，另外一个点直接从四个减到一个。我觉得One Medical未必能撑多久。
放弃吧，我这边One Medical的bill那么多次，就没对过，我喜欢的PA和DO都一直在走人
+1 再加上一年也生不了几次病，今年打算退了
其实我有同感。。我医生变成remote了。。整体质量也大不如从前了
虽然我自己用不上 但还是看完了 谢谢大佬分享 我以前在Army 退伍后拿到了终身免费的VA Healthcare 从来没自己买过医保（除了上学时期 但也没用上过） 所以也没去关注过这方面 直到这次Luigi刺杀事件才了解美国的医疗保险体系是这么烂 很庆幸自己没有这方面担忧的同时也为很多被医疗支出搞垮的家庭惋惜 希望有生之年能看到美国医疗体系大改革
没多干几年拿到可以去泰国用的VA医保吗，听说不少退伍大兵年纪大点就去泰国了
VA Healthcare和服役年头没关系 是按照退伍时的disability rating来划分等级的 要50%以上才有免费医疗 如果是Priority Group 1（也就是50%以上）在美国可以随便看病 没有任何限制（dental不包括）但如果住海外 只有必要的且和disability rating相关的治疗才给报销 因为是去本地的医院看病然后再和VA claim reimbursement 限制非常多也非常麻烦
哦，我查了下，实际上应该是TRICARE benefits as a retiree，需要20 years of active-duty service才能qualify。TRICARE Select Overseas可以去美军的海外基地免费看病的，比如泰国。这个应该和VA Healthcare是互相独立的。
Retiree的benefits我就没太了解过 干不了20年那么久 没有福气享受
保险公司就是赌你被deny了以后不会坚持上诉找他们，最后自己就默默的吃了。
如果你需要法律援助的话可是寻求当地的免费法律援助机构。他们会给你安排专业律师免费指导，可能会比较慢
保险公司最怕有毅力的家伙了。
combat unit很难，一般文职岗位比如recruiting、电工都可以干满20年
【引用自 Wi-Fi】:
写这个真的是为了公众利益，我就放弃版权吧
给楼主点个赞，这篇文章真的是应该作为所有来美国的人的必读文章
我建议楼主声明 CC BY-ND 4.0，因为文章中的内容太重要了，被人全文转发还好，但被人断章取义地摘录的话，很可能会传达误解。
不过一些不守规矩的人，就算标着“严禁转载”也会洗稿，只能说他们辜负了LZ的苦心
https://creativecommons.org/licenses/by-nd/4.0/deed.zh-hans
非常有用，感谢钛金楼主！
去年我就做了个annual physical，按理都是preventive应该都cover的。 结果要收我20多块钱，问了一下说是有个检查保险公司不cover，要我联系保险公司去问问，真是累。
有个疑问，如果是10月ng才入职，12月可以直接拉满一整年的HSA？
必须第二年全年都是HDHP才可以，具体查IRS官网
原来如此，我入职的时候没选医保，默认什么都没有，现在才发现。那我为了今年拉满HSA是不是应该现在立刻选上HDHP？然后去年没用的HSA contribution有没有什么方法补救呢，就像Roth现在也能contribute去年那样？
【引用自 halulu】:
立刻选上HDHP
对，这样子你今年应该能存满了，具体看一下你们公司的Plan什么时候Renew
【引用自 halulu】:
有没有什么方法补救呢
没有，HSA必须在HDHP保险生效的月份存钱(按月份分摊)，你去年没有任何一个月有HDHP，不能存。另外如果过了4月份Tax Due Date，哪怕能存也不能补。
我有一个很贵的rx，2000多一个月。一开始保险公司说这种用法算off label，找医生要了很多很多材料来支持这种治疗。我的医生也算给力，把这个prior authorization给搞定了。感恩。
全家deductible 3300一年。不到两个月就满了。还找cvs speciality要了9个月 payment plan。加上cff刷药房有3x，lolli每次还给两块钱羊毛。自我安慰已经很可以了吧。
同求 坐标西雅图
找药厂看看有没有coupon/赠药计划？你都全价给了这么多，可能会有些返现/未来少出钱的优惠，比如什么第1/3/5/6/7盒自己付2/4/8-16盒药厂送
感谢大佬。我看过，药厂没有copay assistance或者赠药。还被cvs speciality refer了各种各样的慈善组织，因为收入太高，也都不符合。。。
【引用自 Wi-Fi】:
美国整个医疗行业非常敲骨吸髓，医保公司整天丧尽天良造成很多家破人亡的惨剧
神預測
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写得很好但是太长了对ADHD不太友好 看起来lz举了很多的例子：
【引用自 Wi-Fi】:
Google非HSA plan对应oopm $2000，而上面贴出的Google HSA plan的oopm是2600，同时公司又给$1000 HSA contribution，d2<d1倒挂了，所以非常应该选HSA plan。Google帮员工避税做得十分到位，值得点赞。
想问一下base湾区的话，如果P1偶尔看病，P2需要定期看病，也是建议选HSA plan嘛？之前听一些人建议无脑Kaiser，不过对方不薅卡，应该没有泥潭的钛金大佬懂的多
单谈钱的话，HSA投资不取、医疗开销纯靠税后钱，年轻人长期而言可能更优。你要最稳妥，那就估算、对比一下。
Kaiser的provider、network、运营模式就完全不一样了，不太好直接比较；但看病起来无脑是真的，直接找Kaiser的点。
的可以去 CFH组 找Chat room问问。
【引用自 ccj】:
一些人建议无脑Kaiser
这怕不是进了个假
现在一般建议无脑ghip
谢谢大佬！NG还没入职，过会儿看看现在能不能开始找chat room了
问的朋友都是刚刚入职没多久的NG甚至都不薅卡 他们说的无脑Kaiser应该是指的看病跟国内医院比较像比较方便无脑
我看ghip这个plan加P2每年要多付2600+但是HSA只多补1000就不知道是不是还划算了
【引用自 ccj】:
我看ghip这个plan加P2每年要多付2600+
2025年+spouse保费1300吧，哪儿2600…… 人傻了
【引用自 alex310110】:
单谈钱的话，HSA投资不取、医疗开销纯靠税后钱，年轻人长期而言可能更优。
然后划重点
【引用自 alex310110】:
2025年+spouse保费1300吧，哪儿2600……
一个paycheck 接近110，一年24个paycheck不就是2600嘛
哦确实，人傻了，当每月了。 其实1年基本26个paycheck，还要更多……
那加P2要多出2800了，感觉这样的话P2似乎略亏
楼主太强了！一直没搞明白美国的医疗系统，这贴太有帮助了！
两个问题：
500以内不上信报，那如果医院把账单送到collection了呢？
我有个挺贵的药被医保deny了，给了几个理由，信里说可以找医保要具体条款，结果我打电话去要，给的文件不太相关，也不是关于那个药的eligibility的条款，我可以以没有条款文件写明deny letter里的eligibility去appeal吗？或者还有什么别的办法找到条款呢？
家里就一个人有持续的大额医疗费支出确实是gHIP 可能 不划算的一种情况，但最好还是自己具体算一下，你P2不会每年都到out of pocket maximum吧？……
P2不要医保裸奔 可能比ghip更好？
确实，别结婚，legal status保持single。P1交了这么多州税，就是给P2加州白卡交保费了。
我是说不看别的，加p2光保费就看起来不划算了 加上补贴的HSA勉强把保费算成$1800也不便宜啊 不过身边的朋友都还是NG，对HSA的省钱到底有多少还是不够了解
我主要想讨论的是ghip的话P2是不是自己单独买保险更好
如果你们legal status是married，P2不qualify任何低保医保，我之前看过一眼WA的，商业医保每个月600刀保费，$7K左右deductible。
Tax dependent 呢
这价格也太离谱了
status还不是married，但有必要的话可以变成是
其实我才是这里的P2，我是学校保险7月底到期，还不知道什么时候能找到工作，找不到的话8月开始可能断保一段时间 需要每个月看医生开药但我感觉其实花的不太多，原价也就小几百吧 学校$450 deductible的PPO原价也才一年2k+，折后一年450 然后我现在看的ghip的P2保价就感觉不如自己买
你直接按家属每年都要花到oopm来估算你家属的开支吧，湾区物价很贵，也体现在医院协议价上。直接对比每个plan每年家属看到max情况下你一共出了多少钱就行，考虑避税可以把公司给hsa的钱乘以1.5或者乘以2。
另外我瞄了一眼发现Google的HSA和non-hsa PPO两个plan的embedded/non-embedded oopm好像不同，HSA是两人用就没有individual oopm了（上面说到的大坑），这么一来实际多出的钱就差好几千刀了，还想hsa可能就不结婚最划算了。（请自己double check一下）
这时候如果kaiser加家属之后oopm最便宜就直接kaiser吧，但注意公司也会抽查家属关系。
很可惜，学校的物美价廉学生医保不能cobra不能付全价两千刀接着用。
我擦 我去年去洗牙，诊所说我需要做deep cleaning 并且confirm 是保险 cover的。 结果今年诊所又给发了900刀的额外账单给我，说保险公司拒保了 认为我不需要做deep cleaning。
算上之前自付的150刀，和这次额外的900刀 要一千多了。 大陆全自费三甲也就400刀。
大佬教教我怎么撕，我是主力撕保险公司还是诊所 还是找公司 dol
老哥 是做deepcleanning的时候诊所说能保做完了保险拒保嘛
一般都要先找保险公司撕
感谢Wi-Fi大佬详细的回复
【引用自 Wi-Fi】:
湾区物价很贵，也体现在医院协议价上。
好消息是已经有sd的医生可以virtual看，查了一下之前visit原价$410，然后药费应该也全美差不多，加起来一个月应该不会超过$500 再加上8月才需要开始换保险，今年不太可能超oopm甚至连family deductible估计都到不了，这样算下来的话可以说gHIP的P2买了大概率就是买个$4k HSA额度
不过8月才加人的话也不知道是不是也补额外1k的HSA，以及保费是从8月开始扣还是之前1-7月的也需要补 要是只用交5个月的保费然后能补1k HSA+$4k免税额那还挺香的 准备去问问这个怎么算的，合适的话就当是买HSA额度了
【引用自 Wi-Fi】:
Google的HSA和non-hsa PPO两个plan的embedded/non-embedded oopm好像不同，HSA是两人用就没有individual oopm了（上面说到的大坑）
这确实是个大坑 看了一眼HSA的family oopm 5200，non HSA的5000差的其实比individual还小 但是都需要先达到family着实坑
【引用自 Wi-Fi】:
学校的物美价廉学生医保
当年刚开始交学校医保的时候还没接受社会的毒打，完全没想到它物美价廉，还在骂他原价感人 现在想起来真讽刺啊
你再仔细看一下，Google那个non-hsa PPO好像是embedded oopm，P2自己用不需要达到family。embedded deductible单人400一个月就用到了。只有HSA的是non-embedded坑。
（原帖例子里用的是2024，除非2025他们改了）
保费肯定按月，前面的不需要补。然后hsa contribute额度也是按月，你没法补满整年四千多的。公司给的1000应该还是会给满。
不好意思，主楼的措辞我没点开看，想当然地以为它没安好心了 25年的也是
Each family member must meet their own individual out-of-pocket max until the overall family out-of-pocket max has been met before health insurance pays 100% for covered services.
【引用自 Wi-Fi】:
保费肯定按月，前面的不需要补。然后hsa contribute额度也是按月，你没法补满整年四千多的。公司给的1000应该还是会给满。
原来是这样的，好神奇，不过保费和公司的1000HSA价值差不多感觉已经不亏了
以及我之前算的是一点折都没打的最高价格，实际上Aetna就把折扣价压到了100+ 这样第一年只有5个月估计还是hsa划算，第二年希望已经找到工作可以用自己的保险，远离大坑了
很好，你get到了按月算钱的精髓！Google用的Anthem协议价可能也差不多是一两百，8月到12月付五个月也差不多刚好对应1000 HSA的价值了。而且family的话公司应该是给2000的HSA contribution。接下来可以研究挂壁领证了～
2026年开始不再用HSA的话记得参考 无手续费转出HSA的正确姿势（以HealthEquity为例）
还得是钛金大佬会算（薅）
感谢大佬，借楼问一下前段时间去ER，付了copay然后保险付了医院bill的剩下的部分。今天收到另外的一个provider的bill发现保险以no referral为理由拒付了那个provider的费用。这种情况是直接和保险公司appeal还是找provider让他们和保险公司撕啊
如果确定是ER相关的应该符合不需要referral的term吧？估计发个message说清楚就能解决 个人建议先自己试试，可能只是人工智障自动给你拒掉了
btw不会是前段时间很出名的那个保险公司吧
好的，我试试。是Aetna
啊这，不过Aetna应该就是发个message的事，回得很快
我现在好像在half way这个情况，拒保了，但是诊所还在跟保险公司battle，还没给我发账单
你先查一下这个Provider是不是In-Network的
ER碰到out-of-network provider的情况受no surprise billing法案保护，按in-network算，搞不定找 cms.gov 投诉
请问一下在什么环节去寻求法律援助呢？第一次appeal for internal review (?) （刚收到Explanation of Benefits） 的时候需要找吗？
【引用自 Wi-Fi】:
需要患者收到某种形式的拒绝提供coverage通知之后找医保公司正式提出自己要appeal
先感谢大佬，大佬造福大众
想问问appeal的时候自己应该提供一些details/explanations吗？不知道会不会因为说得不专业/不妥当导致起反效果… 或者应该去准备什么材料吗？感谢
感觉挺困难的 surescript这种系统主要是整合了各个数据源的数据 没有他们我们plan level只能看到自己药房dispense的情况 估计最多还能拿到patient PII match情况下同PBM网络里的数据 但surescript可以看到几乎所有的pharmacy 这些数据会和EMR深度整合用在medical audit和quality management里面
这些和Rx management是分开的 虽然现在patient自己不能一键发送/转移药房 (感觉有些也可以了 尤其是同品牌药房不用店像cvs) 但是转移起来也不算复杂
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@Wi-Fi 我最近学到了一个医保的知识
我司的医保有一个第三方公司叫Purdue搞rx copay assistance。有些很贵的specialty med，Purdue会自动帮你找药厂的copay assistance，如果找不到，在deductible满了以后，就不需要你付copay，Purdue帮你付掉。但是你enroll了Purdue这个项目以后，你付的specialty med只算deductible，不算oopm
其他rx的copay assistance，如果不是通过Purdue做的，还是可以算到oopm里
我问了保险公司，一开始谁都不知道这个，后来是他们找了一个更senior的人给我打电话回答，好像是irs的一个什么规定。
有点复杂，不知道我说清楚没有。
我仔细读了读游轮论坛里其他人分享的经历，这里涉及了几个有趣的点：
游轮是“国际”的，美国本土的医保有的不cover在国外的服务（比如medicare完全不包），有的要求必须是住院/急诊然后按out of network算。都是拿着bill事后去找他们报销。
单独买的travel insurance也分primary/secondary coverage，primary报销“几个星期”，secondary的话需要自己先找医保claim拿到denial然后再去找travel insurance报，“可能要几个月”。这位被收了47k的老哥买的是NCL官网推荐的保险，是secondary coverage。NCL已经在后来的statement里把责任甩干净了，说这是他和保险公司的事、请他自己联系保险公司。
正确做法：先找医保deny claim，再找NCL网站推荐的冤大头垃圾travel insurance，半年后拿回47k，自己承担了28% APR信用卡利息
更快的做法：按闹分配上电视骂NCL，最终让公关部门给他waive了，之后公关部门自己再找NCL签约的那个垃圾travel insurance代位追偿
用高端信用卡付买票的钱的话有些会送travel insurance包看病，一般是secondary、一般要求全额用该卡支付。注意游轮买票的特殊情况一般分两笔charge，要保证提前付的deposit和尾款用同一张卡。
这个可以去信用卡travel benefit总结表（延误险、租车保险etc）那里单独总结一个column。
由于医疗账单不会上报信用记录，越来越多的医疗机构要求患者先提供信用卡预授权才能就医。不过，你完全可以选择使用虚拟信用卡，设置一个适当的限额，使用后再取消。
说的应该是这件事，药厂给的copay coupon怎么算。
KFF
Copay Adjustment Programs: What Are They and What Do They Mean for Consumers?...
Drug makers sometimes offer copay coupons to lower consumers’ out-of-pocket costs for their brand-name prescriptions, though how private health plans treat those coupons can substantially limit their value to consumers. This issue brief provides an...
Est. reading time: 1 minute
With copay maximizers, insurers seek to capture the savings from coupons provided by drug manufacturers. Plans re-classify certain high-cost specialty medications such that they are no longer subject to the Affordable Care Act’s patient cost sharing limitations. Copay coupons do not count toward the enrollee’s deductible or out-of-pocket maximum. Enrollee cost sharing requirements are set to match the maximum coupon value, which is applied evenly throughout the year. Enrollees who choose to participate in the program do not typically face immediate out-of-pocket costs for that medication, but if they choose not to participate, they face substantial out-of-pocket obligations that do not count toward their out-of-pocket obligations.
有些州已经立法要求这些coupon必须算进oopm
https://www.ncsl.org/health/copayment-adjustment-programs
所以说低于500的账单直接无视就可以了吗lol
那是不是以后理论上说看到账单直接无视即可
实际上线在很多人已经这么做了，目前没有上信报的DP
刷满OOPM的人都是根本没什么病却需要不断享受“医疗服务”的, 是什么样的服务呢？
超过60天没回复就可以举报了？
update：被拒了，并且不让我在保险公司appeal了。
我58刀的账单一年内不付的话他们会找collection吗，会有利息吗
你欠钱应该欠的是医院/医生那边的，他们决定要不要卖给collection。小额医疗债不上信报。你是什么医生？如果医生待你不薄，又是小本生意，还是给了吧。如果是大医院ER一单就赚几千上万的，那就……
Md L. Medical Group Pa网上医生。。就打了2分钟电话问他们能不能开referral验血，他们说不能。我看code还给我code98008
这是夫妻一方high-deductible 存hsa，一方low deductible plan 带小孩存FSA的意思吗？我问过HR说不允许同时拥有FSA和HSA
是的，你的理解完全正确，另一方Low deductible带小孩看病。
HSA确实和FSA矛盾。HDHP+HSA一方不能开FSA但是可以开那个childcare专用的DCFSA。
感谢分享！我问下来不仅HDHP+HSA的一方不能开FSA，low deductible plan 带小孩的一方也不能开FSA（因为配偶开了HSA)，所以这么搞的话想tax benefit最大化，只能HSA只能存到一个人的limit，然后存那个limited purpose FSA (dental and eye expenses only)。dependent care FSA应该和医疗保险没关系吧？不管买什么只要符合条件都可以存
OPT volunteer期间有什么医保可以买么
看看marketplace plan healthcare.gov 也可以参考一下隔壁那些不想买ucship学校保险的人买的针对国际学生的替代医保
跑个题，有无办法解决预约慢的问题，纽约这里约个骨科，只是大医生下面的学生都要两周，大医生办公室秘书和我说不动手术的话约本人要几个月后？
有没有什么方法可以快速约到医院里的医生？类似于国内信用卡会送的医疗陪诊
urgent referral貌似可以10天内看上专科，前提是有医生愿意给你开
不过我觉得小诊所的医生一般约的快，可以打几个电话问问
DCFSA给小孩用好像没啥别的限制。
LPFSA看牙和配眼镜用，meet medical那边的deductible之后，这个可以变成normal FSA （交医药费），需要去LPFSA那边提交医疗保险statement certify一下，不过不确定是不是所有LPFSA都这样。如果变成normal FSA，报销医药费只能报销你meet medical deductible日期之后的开销。
所以最适配的状态是快速花到deductible，然后转换，然后下半年就不需要烧HSA了，可以直接烧LPFSA那边的fund，这样HSA就存下来了，而其余的钱也是pretax。但是LPFSA你要估算好存多少，还是很有使用压力的。
感谢分享！
谢谢分享，真的希望有谁能彻底改革一下这里的医疗制度
分析论述这个问题的著作汗牛充栋，但几十年来都没有显著变化，根源大家都知道，所以luigi就……
请问FSA eligible的物品，还需要prescriptions吗？
以前雇主用的vendor只要eligible就直接报销了，现在雇主找的wex 每个报销都要prescription or doctor note，这合理吗
最近要做个手术，好奇医保cover的部分有没有办法刷信用卡，然后再找医保报销？
in network的好像不行。
如果沒有公司醫保，個人獲得醫保的最好方法是什費呢
marketplace？
后悔啊，当时收藏了一直没看，最近重新看才发现之前UW Lab tmd把in network的charge给我寄了账单过来（连着三个月寄了三份），我特么回国出差2个多月回来也没想太多，直接就交了，今天看了帖子才想起来要去看EOB，结果上面赫然写着in network charge。
真的原地爆炸，周一就去和UW lab billing department撕逼了，天杀的我的几百刀
楼主是否可以讲讲PPO global coverage如何做Network Gap Exception来付海外的icu or nicu费用，谢谢
这个我也没亲身体会过不敢妄议。真在海外ICU了还是救人要紧，及时联系保险公司之后他们应该会判断（“建议”）是否/何时包机运回美国，他们自己也会算当地贵还是包机贵。（如果这个外国是中国的话，干脆别飞回美国，找个三甲国际部好了？）
plan document对gap exception具体的判定标准故意语焉不详，应该就是想保留一些余地方便少付钱，如果给钱不爽快肯定要撕一下。但是都icu了肯定oopm了，这里差额也只是差in network和out of metwork的oopm，可能差几千块？除非这个plan根本没有out of network oopm。
我现在在做这个申请，事后来更新，我申请Network Gap Exception + Single Case Agreement来cover NICU，主要是出生时的NICU, 我找了下资料，差还挺多的，in network和outside the network, 当然我在摸着石头过河，其实海外部分的费用我通过其他方式全部cover了，我想试试看看network gap exception应该怎么做，haha
祝顺利！记住撕的流程是先等被拒开始医保plan内部appeal 30天时间线，然后appeal被拒找监管机构（公司买的医保找ebsa）。希望用不到。
被拒最多就是只算out of network，我想去看看这个流程
【引用自 Wi-Fi】:
包括但不限于被救护车送进ER
之前看医保冷知识的时候学到的：No Surprises Act只规定急救飞机必须按网络内报销，救护车是不包括的
【引用自 Wi-Fi】:
而作为患者要清楚自己的权力。
今年去体检，我明确说我只体检不做primary care，而且医生和billing也都说医保体检包含生化因此100%报销，白纸黑字给了我estimate，于是我同意给我抽了三管血，结果回家一看医保说HDHP不报销生化，要收我400多；事后撕逼诊所先说这是帮我把primary care做了（who asked for it），又说这是保险的问题，最后开始装死+抵赖给我的$5 estimate；给诊所和保险分别appeal最后结果都一般；和保险三方通话以后我说$5以上我一分钱不交，你们自己讨论吧；现在已经发到collection了，写信给collection要求信件联系，慢慢撕
这种给个$5 estimate最后收$500是真狗屎，考虑到HDHP本质是PPO，deductible搞满以后直接去看专科了，pcp的蒙古大夫直接跳过
【引用自 Martell】:
我想试试看看network gap exception应该怎么做
我申请过，我的保险只要填张表传真给保险就结束了，剩下的就是保险公司的任务
你的医生要愿意配合你填表，要填ICD10诊断和具体的医疗服务；填好以后如果被拒，你要做的是证明能对同样诊断做同样医疗服务而在网络内的提供商不存在或者无法对你治疗；比如说国内网络内只有和睦家，没有NICU，批准的概率就大
我这里也是填表，然后我找了neonatologist 出具正式说明patient is unstable to transfer
主要最近事多，这个不是我的priority，等空下来再弄
【引用自 Martell】:
主要最近事多，这个不是我的priority，等空下来再弄
tnnd，在美国最难受的事之一就是要花自己极其宝贵的时间和医保扯皮，幸好现在有了chatgpt……
AI也疯狂，还需要AI cross check不能全信GPT
https://www.1point3acres.com/bbs/thread-1161092-1-1.html
一亩三分地上有人分享了父母B1/B2旅游签用国际旅行保险在美看病的经历，有些信息值得参考。出发前在国内投保的旅行保险，在美国骨折做手术，付了现金价三万刀（提前说无保险，医院给了付现金折扣），然后找国内的旅行保险赔付了。以及没有医保买药可以现场开GoodRx会员按协议价买。
这个不错，其实国内保险最麻烦的是赔付扯皮最后不给钱，之前群里就看到过
他这个能赔钱还是很不错的
处理完了，比想象简单多了，不需要network gap exception, 我的是low deductible PPO with global coverage, 美国以外按照in network处理，只是先要自己付款，然后再reimbursement
经历九九八十一难终于拿回了属于自己的钱